冠心病危险评分与决

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病危险评分与决策,重庆市急救医疗中心,王均生,危险评估原则,首先是明确诊断；,然后进行临床分类和危险分层；,最终确定治疗方案。,非,ST,段抬高型急性冠状动脉综合征危险评判标准,美国心脏病学会,/,美国心脏病协会（,ACC/AHA,）将具有以下临床或心电图情况中的,1,条作为,高危,非,ST,段抬高型,ACS,患者的评判标准：,1.,缺血症状在,48,小时内恶化,2.,长时间静息性胸痛（,20,分钟）,3.,低血压，新出现杂音或杂音突然变化、心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄,75,岁,4.,心电图改变：静息性心绞痛伴一过性,ST,段改变（,0.05mV,），新出现的束支传导阻滞，持续性心动过速,5.,心肌标志物（,TnI,，,TnT,）明显增高（,0.1ng/ml,）,中度,危险为无高度危险特征但具备下列中的,1,条：,1.,既往,MI,、周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林,2.,长时间（,20,分钟）静息性胸痛已缓解，或过去,2,周内新发,CCS,分级,级或,级心绞痛，但无长时间（,20,分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛,3.,年龄,70,岁,4.,心电图改变,:T,波倒置,0.2mV,，病理性,Q,波或多个导联静息,ST,段压低,0.1mV,5.TnI,或,TnT,轻度升高（,0.01ng/ml,）,低度,危险为无上述高度、中度危险特征，但有下列特征：,1.,心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，,2,周至,2,个月内新发心绞痛,2.,心痛期间心电图正常或无变化,3.,心脏标志物正常,近年来，在结合上述指标的基础上，将更为敏感和特异的心肌生化标志物用于危险分层，其中最具代表性的是心肌特异性肌钙蛋白、,C,反应蛋白、高敏,C,反应蛋白（,HsCRP,）、脑钠肽（,BNP,）和纤维蛋白原。,ST,段抬高型心肌梗死高危评判标准：,STEMI,的患者具有以下任何,1,项者可被确定为,高危,患者：,1.,年龄,70,岁,2.,前壁,MI,3.,多部位,MI,（指,2,个部位以上）,4.,伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺水肿或心源性休克,5.,左、右束支传导阻滞源于,AMI,6.,既往有,MI,病史,7.,合并糖尿病和未控制的高血压,心肌梗死溶栓治疗临床试验（,TIMI,）危险评分,以下变量符合为,1,分，不符合为,0,分，总分,7,分。,（,1,）年龄,65,岁；（,2,）至少有,3,项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（,3,）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄,50,；（,4,）就诊时心电图,ST,段移位；（,5,）最近,24 h,内至少有,2,次心绞痛发作；（,6,）过去,7 d,内使用过阿司匹林；（,7,）血清心肌标志物升高。,注：,TIMI,：,0,2,分低危，,3,4,分中危，,5,7,分高危。,全球急性冠状动脉事件注册（,GRACE,）评分,评价指标,得分,Killip,分级,0,20,39,39,收缩压（,mmHg,）,80 58,80,90 53,100,119 43,120,139 34,140,159 24,160,199 10,200 0,心率（次,min,）,50 0,50,69 3,70,89 9,90,109 15,110,149 24,150,199 38,200 46,年龄（岁）,30 0,30,39 8,40,49 25,50,59 41,60,69 58,70,79 75,80,89 91,90 100,CK,（,mg,dL,）,0,0,39 1,0,4,0,79 4,0,8,1,19 7,1,2,1,59 10,1,6,1,99 13,2,0,3,99 21,4,0 28,危险因素,入院前心脏停搏,39,ST,段下移,28,心肌酶升高,14,注：,GRACE,：,85,分低危，,85,133,分中危，,133,分高危,SYNTAX,评分系统,SYNTAX,研究主要入选了来自欧洲和美国的共,3075,例左主干和（或）三支病变患者，其中,1800,例患者经心脏外科及心脏内科介入医师评估接受,PCI,或,CABG,均可后，后随机分为,PCI,组,903,例（使用,TAXUS,支架），,CABG,组,897,例。其研究终点为主要不良心脑血管事件（,MACCE,），包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及再次血运重建术。在,2008,年的,ESC,大会上首次公布了,SYNTAX,随机对照研究的结果，其结果一经公布便引起了世界的瞩目。而,SYNTAX,评分正是基于该研究所提出的一种新的冠脉评分方法，它主要基于冠状动脉病变的解剖特点进行分类，期望建立一种利用冠状动脉影像学对病变复杂程度进行分级的评分标准，进而为血运重建策略（,CABG,或,PCI,）提供指导。,SYNTAX,评分系统主要是基于,AHA,冠脉节段划分标准、,Leaman,评分、,ACC/AHA,病变分类、完全闭塞病变分类、,Duke,分叉病变分类及专家共识，根据冠状造影结果，采用冠脉树,16,段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径,1.5mm,，狭窄程度,50%,的病变进行综合分析而最终得到的一个评分。该评分系统包括,12,个问题，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度,20mm,、严重钙化病变、血栓病变、弥散,/,小血管病变）。,SYNTAX,评分中血管段划分,冠状动脉参照改良的,AHA,标准分为,16,个节段（表,-1,），不同节段的评分标准则根据其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。,区段号,号段定义,号段解释,左优势型,右优势型,1,右冠近端,右冠开口至第一锐缘支起始部,1,0,2,右冠中段,第一锐缘支起始部至第二锐缘支起始部,1,0,3,右冠远段,左优势中为第二锐缘支起始部以后部分；右冠优势中为第二锐缘支起始部至后降支起始部,1,0,4,后降支,1,/,16,来自右冠后侧支,后降支发出以后部分，只存在右优势型,0.5,/,16a,来自右冠后侧支,0.5,/,16b,来自右冠后侧支,0.5,/,16c,来自右冠后侧支,0.5,/,5,左主干,5,6,6,前降支近段,前降支开口至第一对角支,3.5,3.5,7,前降支中段,第一对角支至第二对角支,2.5,2.5,8,前降支远段,第二对角支发出以后,1,1,9,第一对角支,1,1,9a,第一对角支副支,1,1,10,第二对角支,0.5,0.5,SYNTAX,中的病变分类,SYNTAX,评分中的病变分类主要基于,Leaman,评分和,ACC/AHA,病变分类的方法。对于管腔狭窄程度超过,50%,和血管直径大于,1.5mm,的病变定义为一个独立病变，多个串联病变之间长度小于,3,个参考血管直径（,4.5mm,）定义为一个独立病变。具体,ACC/AHA,的病变分类则建立在病变长度、偏心性、成角性、钙化、累及边支、血栓和狭窄程度上。具体的,SYNTAX,评分分类指标可参见表,-2,。,表,-2 SYNTAX,评分的病变分类,病变分类,分值,狭窄程度,完全闭塞,5,明显狭窄（,50%,99%,）,2,完全闭塞,病程,3,个月或时间不明,+1,钝性残端,+1,桥状侧支,+1,闭塞远段显影程度,+1/,未显影病变节段,边支：存在，,1.5mm+1,多个边支,1.5mm,或,1.5mm+1,三分叉病变,1,个病变节段,+3,2,个病变节段,+4,3,个病变节段,+5,4,个病变节段,+6,分叉病变,Type A,B,C +1,Type D,E,F,G +2,成角,70,度,+1,开口狭窄,+1,严重扭曲,+2,病变长度,20mm,+1,严重钙化,+2,血栓性病变,+1,弥漫性,/,小血管病变,+1/,每个病变节段,SYNTAX,评分的具体方法,SYNTAX,评分的最终结论包含了,12,个主要问题，分为,2,个大类。第一类问题是冠状动脉优势类型、病变数目以及病变累及节段，病变数最多为,12,个。病变可以累及,1,个或多个血管段，评分时每个血管段均应当计算，每个病变累及血管段数无限制。第二类问题涉及的是病变特征，其主要内容可以见表,-2,，评分时应当以累及血管段的权值为基础进行分值的加减。其中弥漫性病变,/,小血管病变并不涉及某一具体病变，而应当通过冠状动脉整体情况进行评判。,SYNTAX,评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分。在整个,SYNTAX,研究中，专家对于,SYNTAX,评分有如下的共识：积分较低患者（,022,），可以根据患者个体情况、患者及医师的意向选择,PCI,或,CABG,；中度积分患者（,2332,），应根据患者具体情况与并发症选择,PCI,或,CABG,；积分较高患者（,33,），病变大多比较复杂，应当选择,CABG,治疗。,