新生儿肺炎2015年

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新 生 儿 感 染 性 肺 炎,广州市妇女儿童医疗中心,新生儿肺炎,新生儿肺炎,（,neonatal pneumonia）,可发生于宫内、分娩过程中，称为产前、产时感染性肺炎；或发生于出生后称为产后感染性肺炎。,病因,细菌、病毒、支原体或原虫等,感染途径,孕妇经血行感染胎儿；从阴道上行污染羊水致胎儿感染；,吸入污染之羊水、胎粪及,污染之产道分泌物；上呼吸道感染蔓延至下呼吸道；医源性感染。,病 因 和 感 染 途 径,-,宫内感染,胎盘传播,孕妇患菌血症、病毒血症可经血行通过胎盘感染胎儿；主要为病毒，,细菌、原虫、支原体较少见，近年来梅毒螺旋体感染呈上升趋势,产道逆行感染,产道,细菌或病毒上行感染羊膜，引起羊膜绒毛膜炎，污染了羊水，胎儿吸入污染的羊水。常见的病原菌有大肠杆菌、,B,组溶血性链球菌、衣原体和病毒。,分娩过程中感染,分娩时胎儿通过产道吸入污染的羊水或母亲宫颈分泌物感染。,常见病原体,大肠埃希菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯特菌、,B,族溶血性链球菌,(,美国多见,),等；病毒、支原体、衣原体。,病 因 和 感 染 途 径,-,分娩过程中感染,病 因 和 感 染 途 径,-,出生后感染,呼吸道途径,病原体经飞沫传给新生儿。,病原体,常为病毒，以呼吸道合胞病毒、流行性感冒病毒、腺病毒多见。,血行感染,病原体随血液进入肺而致肺炎，常为败血症的一部分。,医源性途径,通过消毒不严的医用器械医务人员手传播。,病原体,以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌；克雷伯菌，表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌；真菌。,临床表现,（一）,宫内感染性肺炎,发病较早,生后,3,日内（多在生后,12,24,小时以内）发病。,临床表现差异大,出生时多有窒息，复苏后可见呼吸快、呻吟、体温不稳定、反应差，苍白或青紫、呼吸困难。,常缺乏肺部体征肺部体征出现较晚；,多系统受累,血行感染者常缺乏肺部体征，多系统受累表现为主。,临床表现,（二）,分娩过程中感染性肺炎,有潜伏期,细菌,：在生后,3,5,小时发病；,型疱疹病毒,：多在生后,5,10,日；,衣原体,：生后,3,5,日出现结合膜炎，,3,12,周发生肺炎,病程长,可达数周或,1,个月以上。,临床表现,（三）,出生后感染性肺炎,起病可先有（或无）上呼吸道感染症状。,主要症状,呼吸急促、鼻扇、发绀、,吐沫,、吸气性三凹征、发热或低体温等，,少数患儿有咳嗽。,肺部体征早期常不典型，,可有呼吸音粗糙或减低，,严重时在脊柱两旁仔细检查可闻及细湿罗音,血行感染者中毒症状重，以黄疸、肝肿大、脾肿大、脑膜炎等多系统受累为主。,临床表现,（三）,出生后感染性肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,患儿常并发化脓性脑膜炎、脓气胸，肺脓疡，肺大泡、骨髓炎等。,呼吸道合胞病毒肺炎,可表现为喘息，肺部听诊可闻哮鸣音。,早产儿肺炎,表现不典型，常表现为呼吸暂停、不吃、不哭、体温不升等,辅助检查,影像学检查,宫内感染性肺炎,双肺弥漫性毛玻璃样、网状等间质性改变。,吸人性肺炎,表现为双肺沿支气管分布小片状模糊影、支气管壁增厚影、肺气肿、肋间肺膨出等，少数可见阶段性肺不张、胸腔积液。,细菌感染性肺炎,主要为肺泡炎症，表现为肺纹理增粗、边缘模糊、小斑片状密度增高影，病情进展时病灶可融合成片。,辅助检查,影像学检查,金黄色葡萄球菌肺炎,常并发脓气胸、肺大泡。,病毒性肺炎,以间质性肺炎为主，表现为支气管、血管周围的纤维条状密度增高影，肺间质呈网状影，可伴有肺气肿,。,细菌感染性肺炎,主要为肺泡炎症，表现为肺纹理增粗、边缘模糊、小斑片状密度增高影，病情进展时病灶可融合成片。,CT,显示早期病变，对于肺部其他疾病的鉴别诊断也有极大的帮助。,辅助检查,实验室检查,-,产前感染,周围血细胞 出生时,WCB,可正常，或,20,10,9,/,L.,部分巨细胞病毒、弓形虫或梅毒螺旋体感染者,RBC,、,PLT,计数降低；,脐血,IgM,200,300mg/L，,或特异性,IgM,增高者对产前感染有诊断意义。,病原学 生后立即取,胃液、,血样、气管分泌物等进行,涂片,查找白细胞与病原；或培养、对流免疫电泳等检测，均有助于病原学诊断。,鉴别诊断,应与新生儿湿肺、新生儿肺透明膜病、胎粪吸入综合征相鉴别。,新生儿湿肺,出生时呼吸大多正常约于出生后,6h,内出现呼吸急促、发绀，一般情况好,气促多在,24h,内消失,X,线检查可见叶间或胸腔积液但积液量不多。第,2,天以后这些异常所见迅速恢复正常,鉴别诊断,新生儿肺透明膜病,多见于早产儿,呼吸困难发生在出生后,12,小时以内，逐渐加重,X,线检查可见肺野透亮度减低，支气管充气征,鉴别诊断,胎粪吸入综合征,多见于足月儿和过期产儿。,羊水被胎粪污染,气管内吸出胎粪,呼吸窘迫症状,X,线检查有,MAS,的特征改变,:,两肺透亮度增强伴有节段性肺不张，病情严重并发气胸、纵隔气肿,治 疗,除一般护理外，重点是加强呼吸道管理、供氧、应用抗生素和对症支持疗法等。,（一）呼吸道管理,反复吸净口咽、鼻分泌物，保持呼吸道通畅；,雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背有利于痰液排出。,治 疗,（二）供氧,有低氧血症时可根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法供氧；,重症并发呼吸衰竭者，可给以正压通气治疗，,维持动脉血氧分压在,6.65,10.7 kPa(50,80 mmHg),。,治 疗,（三）抗感染治疗,细菌性肺炎参照败血症选用抗菌药,衣原体肺炎首选红霉素，,30,50mg,(,kg,d,),，疗程,2,3,周,单纯性疱疹肺炎可用阿糖腺苷或,阿昔洛韦,静脉滴注,10mg/(kg,d),巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦,呼吸道合胞病毒利巴韦林雾化吸入,3,7,日,治 疗,-,抗生素疗法,常见病原菌,国外,B,簇链球菌、大肠杆菌、肠球菌、李司忒菌等；,国内,革兰阴性菌为主，主要有大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、等。革兰阳性菌占,17,9,；真菌占,7,1,。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌为主,敏感抗生素 亚胺培南、复达欣、利福平；万古霉素；氟康唑,耐药抗生素 青霉素、羟氨苄青霉素。,治 疗,-,抗生素疗法,超级细菌,-NDM-1,泛耐药肠杆科细菌,（,产,NDM-1,泛耐药肠杆菌科细菌，产,型新德里金属,内酰胺酶肠杆菌科细菌），产金属,内酰胺酶，能水解包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等抗生素，对这些药物广泛耐药。,病原,主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等。,NDM-1,泛耐药肠杆科细菌,流行情况,美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有病例报道，主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。,易感人群,疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。,NDM-1,泛耐药肠杆科细菌,主要感染类型,泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、血流感染、导管相关感染等。,治疗原则,1.,依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物,2.,去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管，脓肿引流,3.,积极治疗原发病,NDM-1,泛耐药肠杆科细菌,抗菌药物,1.,替加环素：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产,NDM,1,细菌，敏感率,56,67,。,2.,多粘菌素：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌,B,和粘菌素两种。粘菌素对产,NDM,1,细菌敏感率,89,100,。,3.,氨基糖苷类,NDM-1,泛耐药肠杆科细菌,抗菌药物,5.,氟喹诺酮类,6.,磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。,均需要和其他药物联合用药。,NDM-1,泛耐药肠杆科细菌,（三）治疗方案,轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可以联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。,NDM-1,泛耐药肠杆科细菌,（三）治疗方案,重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类、碳青霉稀类联合氨基糖苷类、碳青霉稀类联合多粘菌素、喹诺酮类联合碳青霉稀类等。,治 疗,-,肺泡表面活性物质的应用,肺部炎症可使肺泡表面活性物质大量灭活，致使表面活性物质不足，肺泡塌陷，补充肺泡表面活性物质可有效改善肺功能，减少机械通气及用氧时间。,治 疗,-,对症及支持疗法,保暖，使患儿皮肤温度达,36,5,，湿度在,50,以上。,积极纠正循环障碍和体液酸碱平衡紊乱等；每日输液总量,60,100mL/kg,，输液速度应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿。,保证,保证充足的能量和营养供给,和增强免疫功能，供给免疫球蛋白等,治 疗,-,并发症治疗,心力衰竭,洋地黄或毛花苷丙,脓胸或脓气胸,胸腔穿刺或胸腔闭式引流,谢谢！,