2017-03-06子宫肌瘤教学查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科教研室,李,明会,2017-03-07,曲靖市第一人民医院,子宫肌瘤,M,yoma of uterus,查房目标,熟悉,子宫肌瘤的分类,子宫肌瘤的临床表现,掌握,子宫肌瘤的诊断要点,子宫肌瘤的处理原则,了解,子宫肌瘤的病因、病理,子宫肌瘤的常见变性,子宫肌瘤,65,床病人,病例汇报,病房查房,讨论与总结,注意尊重和爱护病人,子宫肌瘤,病例汇报,65,床患者，方某，女，,42,岁；,因,“,发现子宫包块,5,年，月经量增多,2,年,”,入院。,患者平素月经周期规律，,近两年来,经量稍多，每次月经约用,20+,片卫生巾，伴,凝,血块，无痛经史,。,末次月经：,2017,年,02,月,22,日。患者诉,5,年前因意外怀孕在陆良县医院行人工流产，检查发现子宫包块，大小约,2cm,左右，未处理，未定期复查。近,2,年来无明显诱因出现月经量增多，由原来的,7,片卫生巾增加至,20+,片，伴有血块，未就诊，自觉下腹增大，触及包块，质硬，无月经周期、经期改变，,无阴道不规则流血，,无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无心慌、胸闷,、胸痛,，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无,腹痛、,腹胀,、,腹泻,及便秘,等不适。于,2017-02-26,至陆良县医院就诊，行彩超提示：子宫体积增大，前壁浆膜下异常低回声团块,，,大小约,110*83mm,，,考虑：子宫肌瘤。心脏彩超提示：三尖瓣中度返流。肌酸激酶,208IU/L,肌酸激酶同工酶,110U/L,建议至上级医院就诊，为求进步一诊治，来我院就诊，,门诊以,“,子宫肌瘤,”,收入科，病程中，,精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无改变。,病例汇报,子宫肌瘤,既往史,否认“高血压、糖尿病,、冠心病,”史，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史。否认外伤手术史、输血史，预防接种史不详。,婚育史,22,岁结婚，,2-0-3-2,（足月顺产,2,次，人工流产,3,次），生育,2,子，丈夫因车祸去世。,家族史,家族成员健康，否认家族性遗传病史,。,月经史,14,岁月经,初潮，月经期,3-4,天，月经周期,30-35,天，末次月经,2017-02-22,，近两年月经量增多。,体格检查：,体温：37.3,脉搏：104,次,/分 呼吸：20,次,/分 血压：119/64mmHg，,一般情况可，发育正常，轻度贫血貌，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部可扪及异常包块，无移动性浊音。,病例汇报,体格检查,专科体格检查,妇检：外阴：已婚经产型，阴毛倒三角形分布；穹窿：各穹窿空虚；阴道：通畅，少量分泌物，无特殊异味，阴道壁未见明显充血及新生物；宫颈：光滑，质中，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，增大如孕,3,月大小，形态不规则，活动可，无压痛；附件：左：未扪及包块，无压痛。右：未扪及包块，无压痛。,入院时辅助检查,实验室,肌酸激酶,208IU/L,肌酸激酶同工酶,110U/L,。,影像学,2017-02-26,至陆良县医院行彩超提示：子宫体积增大，前壁浆膜下异常低回声团块,，,大小约,110*83mm,，,考虑：子宫肌瘤,。,心脏彩超提示：三尖瓣中度返流。,1,.,子宫平滑肌瘤,2.,冠心病可能？,入院诊断及处理,入院诊断：,入院处理,入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，择期行手术治疗。,入院后辅助检查,实验室,血常规:,血红蛋白,:103g/L,；,血生化,：,心肌标志物,(2017-03-02 08:51:04):,乳酸脱氢酶,:119U/L,、肌酸激酶同工酶,:91U/L,。,支衣原体检查：,解脲脲原体,:,阳性,，红霉素敏感；白带常规：白,/,脓细胞数量,30,。,甲功、必检三项、肿标、性激素、乙肝两对半、,凝血、,大小便常规等未见异常。,病理检查：宫颈,TCT,检查无明显异常。,入院后辅助检查,影像学,胸部,X,片：心肺未见异常。心电图未见异常。,腹部,B,超：,左肾实质中份强光斑（考虑：钙化斑）。,彩超心脏,(2017-03-01 16:27:27):,三尖瓣少量反流。心脏结构及未见明显异常。,妇科,B,超：宫体大小约,89,*,95,*,82mm,宫内膜厚,7mm,子宫前壁低回声结节（,大小约,75,*,105,*,78,mm,包膜欠清，大部分凸像子宫浆膜层，,多考虑：子宫肌瘤可能，请结合临床）。节育环下移声像。双侧附件区未见明显异常声像,。,阴道镜检查：慢性宫颈炎。,1,、子宫平滑肌瘤,2,、阴道炎,3,、慢性子宫颈炎,4,、支原体感染,5,、失血性贫血,术前准备,术前诊断：,手术方式：,2017,年,3,月,3,日在全麻下腹式子宫肌瘤剥除术,手术适应症及禁忌症：,妇检：,子宫：前位，如孕,3,月余大小，形态不规则,。,2.,妇科超：,子宫前壁低回声结节（多考虑：子宫肌瘤可能，请结合临床）,心内科会诊意见：现无需特殊处理，动态监测心肌酶学、心肌标志物改变。麻醉科会诊意见：全麻下可耐受手术。,手术禁忌症：,手术情况,术中所见：子宫前位，子宫增大如孕,3,月余，子宫前壁可触及约,11*8*8cm,大小子宫肌瘤,质硬，双侧输卵管、卵巢外观未见异常，行腹式子宫肌瘤剥除术。,术中冰冻结果：子宫平滑肌瘤。,术后病情,今日术后第四天，术后阴道少许流血，术口轻微疼痛，无寒战、高热，无头昏、眼花，无心慌、胸闷，无腹胀，无尿频、尿急等不适。查体：生命体征平稳，一般情况可，腹软，腹部切口敷料干燥，无红肿。,术后病理,术后病理检查示：子宫平滑肌瘤。,汇报完毕，请老师点评,谢谢,子宫肌瘤,病房查房,1,、注意尊重和爱护病人,2,、注意查房纪律,讨论与总结,子宫肌瘤,M,yoma of uterus,一,、概念,（,DEFINITION,）,1,、女性生殖器,最常见,的良性肿瘤,2,、多见于,30,50,岁,的妇女,(,20,25,),3,、,妇科手术中最常见疾病,子宫肌瘤,M,yoma of uterus,二、发病机制（,PATHOGENESIS,）,尚不清楚,青春期,后出现，,绝经后,萎缩或消失,肌瘤的生长与,雌激素长期刺激,有关,子宫肌瘤,M,yoma of uterus,三、分类（,CLASSIFICATION,）,肌瘤生长部位,宫体肌瘤,宫颈肌瘤,子宫肌瘤,M,yoma of uterus,三、分类（,CLASSIFICATION,）,肌瘤与子宫壁关系,肌壁间肌瘤,黏膜下肌瘤,浆膜下肌瘤,四、病理（,PATHOLOGY,）,子宫肌瘤,M,yoma of uterus,巨检,实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构,外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。,四、病理（,PATHOLOGY,）,子宫肌瘤,M,yoma of uterus,四、病理（,PATHOLOGY,）,子宫肌瘤,M,yoma of uterus,镜下特征,梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。,排列成漩涡状或棚状，核为杆状。,囊性变,红色样变,玻璃样变,肉瘤样变,钙化,子宫肌瘤临变性,五、子宫肌瘤变性,六、临床表现（,Clinical Manifestation,）,流产,体征,A,、,扪及,子宫增大,，表面不规则、有结节感,B,、,粘膜下肌瘤,子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在,宫口内或阴道内可见肌瘤,C,、,浆膜下肌瘤,可,触及质硬、球状物,与子宫有细蒂相连,六、临床表现（,Clinical Manifestation,）,七、诊断（,DIAGNOSIS,）,B,型超声检查,七、诊断（,DIAGNOSIS,）,MRI,检查,八、鉴别诊断,妊娠子宫,卵巢囊肿,盆腔炎性包块,子宫腺肌病及腺肌瘤,子宫畸形,子宫恶性肿瘤,九、治疗方法,治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。,九、治疗方法,观察等待,药物治疗,手术治疗,其他治疗,子宫动脉栓塞术,宫腔镜子宫肌瘤切除术,肌瘤剔除术,子宫切除术,高强度聚焦超声治疗,九、治疗方法,小肌瘤、无症状，,3,6,月随访一次。,随访观察,药物治疗,症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。,九、治疗方法,1,、促性腺激素释放激素类似物,GnRH-a,2,、如,米非司酮,（,mifepristone,）,3,、中药治疗,药物治疗,抑制,FSH,与分泌,降低雌激素至绝经水平,抑制肌瘤生长,九、治疗方法,手术治疗,适应症,月经过多，药物治疗无效,体积过大，有压迫症状,确定为不孕或流产的唯一原因,严重腹痛、慢性腹痛及性交痛,疑肉瘤变,年轻患者,要求保留生育功能,黏膜下肌瘤（凸像宫腔或阴道）,手术治疗,九、治疗方法,肌瘤摘除,腹腔镜或宫腔镜？,开腹？,切开子宫表层,露出子宫肌瘤,剥离子宫表层,娩出子宫肌瘤,修剪子宫表层、止血,缝合子宫表层,手术治疗,九、治疗方法,子宫切除,次全切,全切,主要步骤,距宫角0.5-1cm处切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带,脐孔上4cm脐左4cm,打2个10mm曲罗卡,脐右4cm和麦氏点打,2个5mm曲罗卡,打开阔韧带前后叶处理后叶分至宫骶韧带、前叶至腹膜反折,打开膀胱腹膜反折推膀胱至宫颈下2cm处,电凝双侧子宫动、静脉,用电凝勾,切除子宫体,用关腹线做一套扎阻断子宫 动脉,当宫体变为,暗紫色即为,有效阻断,宫颈残端双极电凝止血,宫颈残端用,关腹线再,做一次套扎,用旋切机将,肌瘤切碎取,出腹腔,用关腹线将宫颈残端包埋于盆腔腹膜双侧韧带残端做荷包,小结,1.,子宫肌瘤诊断要点：,临床表现,、,体征,、,超及,。,2.,子宫肌瘤需与,妊娠子宫,、,卵巢囊肿,、,子宫腺肌症,、,盆腔炎性包块,、,子宫恶性肿瘤相鉴别,。,治疗方法：,等待观察,、,药物治疗,、,手术治疗,。,思考,1.,妊娠合并子宫肌瘤的处理原则？,2.,绝经后子宫肌瘤的处理措施？,推荐文献,1,、,中华妇产科学,；,2,、子宫肌瘤剔除术后复发情况及相关危险因素分析,-,实用妇产科杂志,2015,年,5,期。,谢谢,