ICU有创机械通气的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,ICU有创机械通气的应用,一,ICU,中的机械通气,ICU,中如何应用机械通气？,一个多中心描述性研究结果显示（前瞻性研究，参加国：美国、西班牙、阿根廷、巴西、加拿大、智利、乌拉圭等412个,ICU，4152,名患者，,ICU,床位使用率中位数为83%，有1638名患者，约占39%接受机械通气治疗）：,1 急性呼吸功能衰竭66%（,ARDS 8%），,慢性呼吸衰竭急性加重13%，,昏迷15%，,神经肌肉疾病5%。,2 人工气道使用情况：,气管插管75%（经口：96%；经鼻：4%），,气管切开：24%，,面罩：1%。,模式,应用百分比,医生的喜好,定容,SIMV、PSV、SIMV+PSV,其中：,SIMV,PSV,SIMV+PSV,其它,47%,46%,6%,15%,25%,7%,62%,36%,8%,4%,24%,2%,3 呼吸机使用模式：见表1,其它包括：,定压通气（,PCV）、,BiPAP、,反比通气、,气道压力释放通气（,APRV）、,高频通气（,HFV）,4,ICU,中呼吸机的设置,定容通气：,Vt 9ml/kg,，,PSV 19cmH,2,O,，,PEEP 5cmH,2,O,。,表2,模式,使用（%）,医生喜好,PS,SIMV,SIMV+PS,间断,T,管,每日,T,管,其它,36%,5%,28%,17%,4%,9%,22%,7%,29%,34%,7%,-,5,脱机的模式：见表2,二 机械通气各种模式的目的,1 改善气体交换；,2 增加患者舒适性；,3 加速自主呼吸的恢复。,三 机械通气的模式,完全控制 定压通气（,PCV）,定容通气（,VCV）,部分控制,IMV IMV,部分控制,SIMV+PSV SIMV+PSV,完全支持,PSV（,压力支持通气）,自主呼吸,CPAP（Spontanous）,可以看出：整个机械通气过程的过度是：患者呼吸肌做功越来越大，而呼吸机做功越来越少，直至患者撤机。,完全休息抑或大量体力消耗？模式的选择仅仅是医生的选择。,四 定容通气（容量控制,VC、,辅助/控制,A/C）,1 参数设定,：,一般参数 吸入氧浓度（,FiO,2,）、PEEP、,触发敏感度（,Trigger）,特殊参数 呼吸频率（,f）、,潮气量（,Vt）、,吸气末停顿（,pause%）、,流速波型（,flow pattern）。,各厂家呼吸机设计不同，须设置的参数也有所不同，一般设置以下7个参数中的3个即可（在不同的呼吸机上）：,分钟通气量（,MV）、,潮气量（,Vt）、,呼吸频率（,f）、,流速（,Flow）、,吸气时间（,Ti）、,呼吸周期（,T total）、,吸气百分比（,insp%）。,其中：,MV=fVt、Vt=flowTi、Ttotal=60/f、,Ti=T totalinsp%。,部分呼吸机的参数设置,型号,MV,f,Vt,flow,Ttotal,Tinsp,Insp%,Servo 900c,Drager Evita2,NBP840,Taema Horus4,Bear 1000,Newport E200,气道压力,基线压力=0,2 定容通气时潮气量的选择,：,10-15,ml/kg（,神经肌肉性疾病时可用，一般少用）、,8-12,ml/kg、6-8ml/kg（,最常用）。,3 呼吸力学监测,1/呼吸系统顺应性（,Crs）,所谓顺应性是指单位压力的变化引起容积的变化。,动态顺应性.,Crs.dyn=Vt/Ppeak PEEP（,临床上少用）,静态顺应性.,Crs.st=Vt/Pplat PEEP（,无肺部疾患的气管插管患者为50-70,ml/mmHg）,新生儿 3-5,ml/mmHg,婴儿 10-20,ml/mmHg,儿童 20-40,ml/mmHg,成人 70-100,ml/mmHg,导致肺顺应性下降的原因,肺实变,ARDS、,肺炎、肺水肿、肺纤维化；,表面活性物质功能障碍,ARDS、,肺泡肺水肿、肺不张、误吸；,肺容量减少气胸、膈肌抬高。,2/吸气阻力（,Raw）,Raw（,吸气阻力）=,Ppeak Pplat/flow（,吸气流速）或,Raw=Ppeak-Pzf/flow（,组织阻力，气道阻力）,Hagen-Poiseuille,定律：,P=flow8ul/r,4,层流,Venturi,定律：,P=flow,2,kul/r,2,揣流,气道阻力正常值,新生儿 30-50,mmHg/L.sec,婴儿 20-30,mmHg/L.sec,儿童 20,mmHg/L.sec,成人 2-4,mmHg/L.sec,导致气道阻力增加的主要原因：,分泌物过多分泌物潴留；,黏膜水肿哮喘、气管炎、肺水肿；,肺水肿气道压迫；,异物；,肿瘤压迫所致狭窄。,3/时间常数（,，,音：涛）,=,气道阻力,R,肺顺应性,C,用于测定肺组织充盈和排空的速度，反映肺组织对压力变化的反应速度。,正常人呼气变化,Taw,呼出气容积 残余容积,0 0%100%,1 63%37%,3 95%5%,5 99.9%0.1%,以下为各种人的时间常数，可以看出不同病人的气道阻力和肺排空的时间是相差很大的。,成人（正常值）=20.1=0.2秒,术后气管插管患者=50.06=0.3秒,COPD,患者 =150.06=0.9秒,ARDS,患者 =80.03=0.24秒,ARDS,患儿 =50.01=0.05秒,肺泡的呼吸力学分类,快反应肺泡（时间常数较小），慢反应肺泡（时间常数较大）。,意义：定容通气时设置一个吸气暂停，为什么？就是为了在暂停的这一段时间里使2种肺泡的气体分布均衡。,4/吸气的触发,压力触发（,Pressure trigger）-1-3 cmH,2,O,流量触发（,Flow trigger）1-3 L/min,一般来说，流量触发更为敏感一些。,呼吸力学监测对临床的提示及意义 举例说明如下：,病例1 没有自主呼吸的病人使用,VCV,time Vt Ti PEEP Ppeak Pplat,A 0.5 0.5 0 15 10,B 0.5 0.5 0 30 25,以上结果提示：该病人气道阻力没有变化，肺顺应性明显下降,Crs.st 1/（Pplat-PEEP）。,病例2,time Vt Ti PEEP Ppeak Pplat,A 0.5 0.5 0 15 10,B 0.5 0.5 0 45 15,该结果提示：气道峰压与平台压差值增大，表明气道阻力增大,Raw （Ppeak-Pplat）。,容量控制通气小结：,潮气量恒定，气道压力不恒定，,气体分布存在快、慢反应肺泡的问题，,人机对抗问题（吸气对抗和呼气对抗），,吸气平台压（,Pplat）,与肺静态顺应性、潮气量、吸气力量等有关，,Pplek-Pplat,之差值与气道阻力、吸气流量有关。,五 压力控制通气（,PCV）,特点：,吸气压力恒定，气道峰压降低；潮气量不恒定，这主要与吸气压力、肺顺应性（,Crs.st）、,气道阻力（,Raw）、,有关；,吸气流量符合生理特征（见上图，为递减波形），有利于气体分布，减少通气较好的快反应肺泡过度充气，所以在定压通气时我们一般不设置吸气末停顿；可以代偿一定程度的漏气。,病例3,time Ti PEEP Pinsp Vt,A 0.5 0 10 0.5,B 0.5 0 10 0.3,此种情况下，无法判断气道阻力抑或肺顺应性谁出现了问题。有1点需要说明：需要吸气触发和呼气触发。见图5,六 压力支持通气（,PSV）,特点：,患者触发；吸气流量依赖于预设的吸气压力；吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即停止；潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定。,压力支持通气呼气触发灵敏度图示：有2点需要说明：1 需要吸气触发；2 可设呼气触发,七 同步间歇指令通气（,SIMV）+,压力支持通气（,PSV）,可以把,SIMV,看作是控制通气，把,PSV,看作是自主通气，二者相加即控制与自主的结合。,SIMV,触发窗口为设定呼吸周期的后25%的时间段。,九 患者的处理,1 患者的分类,1/呼吸力学及气体交换正常，机械通气的原因：,中枢驱动力缺乏药物过量、脑干损伤；,神经肌肉疾病高颈髓损伤、急性特发性脊髓炎、重症肌无力；,休克治疗中的辅助疗法；,过度通气颅脑损伤后高颅压的治疗。,2/严重气流阻塞；机械通气的原因：,严重哮喘持续状态；,吸入性损伤；,主气道病变。,病人的处理：,常规进行较深程度的镇静，伴或不伴肌松剂；减少氧耗；降低气道压力；减少意外拔管的危险。严重气流梗阻患者常遇到的问题是：内源性,PEEP,过高，肺泡过度膨胀，胸腔压力过高，导致回心血量减少，血压降低，严重者可出现休克。,降低内源性,PEEP,的方法：,延长呼气时间，增加吸气流量，降低呼吸频率等。也可利用外源性,PEEP,对抗（效果不好预测），,适应证：患者存在吸气触发，外源性,PEEP,设置不超过内原性,PEEP,的85%。叹息不需要设置；减速气流不推荐使用，因为减速气流可能使呼吸机工作更佳，表现为吸气阻力（,Raw）,下降，但患者的病情可能更差，内源性,PEEP,会升得更高。积极的胸部物理治疗，清除粘液栓，保持气道通畅。,在延长呼气时间的治疗策略上，降低呼吸频率比增加吸气流量可能更有效，见下表说明：,Vt RR fiow TE（,呼气时间）,0.5 15 60 3.5秒,0.5 15 120 3.75秒,0.5 14 60 3.8秒,提示降低分钟通气量对于减少内源性,PEEP,的重要作用。,3/慢性呼衰急性加重；,主要是,COPD,患者，与哮喘患者有所不同，,COPD,患者吸气时阻力上升相对较轻，气道峰压并不很高，但呼气气流受限，内源性,PEEP,常见。,对此类患者进行机械通气的目的是：使患者和呼吸肌肉得到36-72小时的充分休息，然后尽早撤机。,通气策略：适当的低通气。,4/急性缺氧性呼衰,机械通气目的：减少分流，避免氧中毒，选择不加重肺损伤的通气模式。主要调整,PEEP,参数。,最小,PEEP,法：即,FiO,2,0.6,时保持,SaO,2,90%,的最小,PEEP；,保持肺开放，静态,P-V,曲线低拐点以上2,cmH,2,O。,5/肺或胸廓限制性疾病,主要是肺部疾患、晚期肺纤维化、晚期,ARDS、,腹部疾患、大量腹水，其他如胸廓畸形，脊柱后凸畸形等。其病理生理情况通常是肺泡内压力大于肺动脉压力，示意如下：,TV,增加,Palv（,肺泡内压力）上升生理死腔增大、,MV,及,PEEP,增加胸膜腔压力增大心排量降低休克,对此类患者减少死腔通气的方法：降低分钟通气量，纠正低血容量。,上述5类患者机械通气参数的最初设置如下表,疾病,模式,FiO,2,PEEP,Vt,RR,flow,叹息,正常,哮喘,ACRF,AHRF,限制性,A/C,A/C,A/C,A/C,A/C,0.5,0.5,0.5,1.0,0.5,5,0,5,15,5,8-12,5-7,5-7,5-7,5-7,10,10-18,24,24,20,60,60,60,60,60,Y,N,Y,N,Y,十 呼吸机报警的处理,1 气道高压报警,手法通气试验困难？否（,N），,呼吸机故障。,是（,Y），,吸痰管深入25,cm；N，,气管插管阻塞，调整头部位置是否可以解除？,N，,患者是否咬住气管插管？,N，,重新插管，,Y，,插如牙垫或肌松剂。,（上述为排除气管插管阻塞的步骤）,2 气道高压报警,手法通气试验困难？否（,N），,呼吸机故障。,手法通气困难？是（,Y），,吸痰管深入25,cm；Y，,镇静肌松后可顺利进行通气，,N，,体检及胸片；,Y，,呼吸仍费力，寻找呼吸窘迫的原因（低血容量、二氧化碳潴留、休克、,CNS,病变）。,（上述为寻找病因的步骤）,3 气道低压报警,呼吸机工作异常 漏气（呼吸机内部、吸气回路、,Y,型管与气管插管连接处、气管插管套囊周围、支气管胸膜漏）；,患者吸气力量过强。,低压报警 手法通气试验，通气阻力过低，气管插管套囊漏气；通气阻力正常，呼吸机或管路