2022年医学专题—ICU-镇静--镇痛与肌松(胡文能)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Klicken Sie, um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie, um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,ICU,患者的镇静,(zhnjng),，镇痛与肌松,第一页，共九十九页。,ICU,镇静,(zhnjng),第二页，共九十九页。,ICU,镇静,(zhnjng),的重要性,“,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标,. .,用镇静药保持病人安全和舒适是,ICU,治疗计划,(jhu),中最基本的环节，,在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静,”,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,第三页，共九十九页。,ICU,病人,(bngrn),的特点,（手术病人和非手术病人 ）,1.,通气支持,(zhch),2.,有创监测,3.,病情危重,第四页，共九十九页。,机械,(jxi),通气,疼痛刺激,不适,(bsh),焦虑,人-机对抗,应激反应,第五页，共九十九页。,适当,(shdng),镇静,病人安静，促进睡眠,易于,(yy),呼吸机同步，改善通气治疗的效果及氧合,降低应激反应,第六页，共九十九页。,代谢,(dixi),应激反应的后果,结果仍不完全明确，但疼痛和躁动,(zodng),可能是引发机体多种生理反应的始动因素，这些生理反应过程引起,全身炎症反应,。,代谢应激本身也可导致快速性心律失常，心肌缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。,第七页，共九十九页。,疼痛,在引起,(ynq),应激反应同时 又受机体应激的影响,疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。,疼痛可导致,(dozh),睡眠障碍，加重躁动和谵妄,反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛。,第八页，共九十九页。,应激,正面,(zhngmin),效应,在绝大多数情况下，来自最初,(zuch),的组织损伤可诱发适度的,炎症反应,，包括,激素,（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；,细胞因子,（,TNF-,、,IL-6,、,IL-8,、,IL-10,等）及其他细胞内产物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase,反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复,体内平衡状态,的目的。,第九页，共九十九页。,应激,负面效应,循环中,高水平,的,IL-1,、IL-6,特别是,TNF-,可引起,血流动力不稳定,，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导致,全身炎症,(ynzhng),反应,，造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，加重,组织缺氧,，最初的全身炎症反应发展为,多器官功能衰竭,，甚至死亡。,第十页，共九十九页。,ICU,患者,(hunzh),镇痛的必要性,ICU,患者常常存在疼痛和身体不适：,原发疾病,有创操作,创伤,监护和治疗装置,心脏导管、引流管、机械通气,(tng q),、气管内导管等,护理,吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等,第十一页，共九十九页。,疼痛,(tngtng),治疗不佳产生的影响,休息睡眠不足,疲劳,定向力模糊,易激惹,应激反应,心率 心肌耗氧,高凝状态,(zhungti),免疫功能,持续的分解代谢,抑制呼吸运动，导致肺功能障碍,第十二页，共九十九页。,镇痛药与镇静药的异同,(ytng),1.,同作用于中枢,2.,镇痛药多数为生物碱,部分人工合成，,不影响意识，触觉，听觉,(tngju),3.,镇静,=,催眠，仅用药量不同，小量镇静，中量催眠，大量抗惊厥，麻醉,4.,大部分可产生依赖性,第十三页，共九十九页。,ICU,患者,(hunzh),疼痛评估,可交流者：,VRS,(Verbal Rating Scale,描述性分级评分法),VAS (Visual Analogue Scale,视觉(shju)模拟评分法),NRS (Numeric Rating Scale,数量分级评分法),McGill Pain Questionnaire (,多选题疼痛评估答卷),Wisconsin Brief Pain Questionnaire (,简化疼痛评估答卷),无法交流者：,行为-生理学评分,(,Behavior-physiological scales),疼痛相关性评分(体动,、,面部表情、姿势,),生理指标(心率、血压、呼吸频率,),缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛,第十四页，共九十九页。,ICU,患者,(hunzh),镇痛方法,非药物治疗法,正确体位,固定,(gdng),骨折部位,去除激惹性生理刺激,热疗或冷疗,药物治疗法,阿片类药物,非甾体类抗炎药 (,NSAIDs),第十五页，共九十九页。,镇痛,(zhn tn),+,镇静,镇静之前:,镇痛充分,苏芬太尼 (芬太尼),局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类),中枢抑制交感,(jio n),活动,可乐定,Dexmedetomedin,第十六页，共九十九页。,ICU,患者镇静,(zhnjng),原则,对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗,(zhlio),引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础,确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整,第十七页，共九十九页。,ICU,患者,(hunzh),镇静原则,镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静,对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药,仔细调节镇静药物,(yow),用量，减少药物,(yow),蓄积（尤其是较长效的药物,(yow),),第十八页，共九十九页。,理想,(lxing),镇静药物的特性,理想,(lxing),镇静药物的主要特性包括,:,快速起效,快速消退,对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）,性能/价格比高,药物的相互作用小,治疗安全范围广,第十九页，共九十九页。,19,主要,(zhyo),镇静药物,丙泊酚,咪唑,(m zu),安定,氯硝安定,神经安定剂,第二十页，共九十九页。,ICU,镇静,(zhnjng),药物的药理学（二）,药 物,静脉给药后起效时间,母体药物,的半衰期,特有的,副作用,间断静脉,给药剂量,输注剂量范围,咪唑安定,Midazolam,2-5min,3-11hr,0.02-0.08 mg/kg q0.5-2hr,0.04-0.2 mg/kg/hr,丙泊酚,Propofol,1-2min,T,1/2,:,1.8-9.5min,甘油三酯升高,注射部位疼痛,5-80 ug/kg/min,氟哌啶醇,Haloperidol,3-20min,18-54hr,QT,间期延长,0.03-0.15 mg/kg q0.5-6hr,0.04-0.15 mg/kg/hr,第二十一页，共九十九页。,ICU,镇静,(zhnjng),药物的药理学（一）,药 物,静脉给,药后的,起效,母体药物,的半衰期,特有的副作用,间断静脉,给药剂量,输注剂,量范围,安定,Diazepam,2-5min,20-120hr,静脉炎,0.03-0.1,mg/kg,q0.5-6hr,氯硝安定,Lorazepam,5-20min,8-15hr,溶剂相关,的酸中毒,/,剂量过高,引起的肾衰,0.02-0.06 mg/kg,q2-6hr,0.01-0.1,mg/kg/hr,第二十二页，共九十九页。,咪唑,(m zu),安定的特点,优点：,ICU,内可有效镇静,对收缩压影响较小,顺行性遗忘,缺点,(qudin),：,镇静蓄积，导致清醒延迟,延迟脱机和拔管,ICU,适应症,突发躁动不安,长时间镇静 (72,hrs),第二十三页，共九十九页。,丙泊酚的特点,(tdin),优点：,镇静易控，恢复和清醒迅速,较咪唑安定更容易维持满意的镇静,比咪唑安定脱离呼吸机更为,(n wi),迅速，更可预料,在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静,缺点,：,对血压有轻微影响,甘油三酯升高和注射部位疼痛,推荐,：,短时和中等时间的镇静,(72hrs),需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人,第二十四页，共九十九页。,丙泊酚镇静,(zhnjng),的优点,镇静的深度可控,保持昼夜节律,快速恢复和清醒,可保持持续,(chx),交流,第二十五页，共九十九页。,2%,丙泊酚,2%,丙泊酚为危重监护患者提供更多选择,(xunz),优点,:,减少脂肪负荷,减少液体负荷,减少护理量,(,抽给药次数减少）,第二十六页，共九十九页。,26,镇静药的副作用,低血压-地西泮，咪哒唑仑，丙泊酚,呼吸抑制-（同上）。,心率失常,(shchng),氯丙嗪和氟哌啶醇，,口干-可乐定，右美托咪啶,锥体外症状-氯丙嗪和氟哌啶醇，,第二十七页，共九十九页。,镇静,(zhnjng),的监测,为避心血管及呼吸抑制，宜频繁客观评估镇静深度，具情调整药物输注速度,(sd),，以下评分可以参考。,第二十八页，共九十九页。,躁动，不安,+3,清醒，感觉不适,+2,清醒但平静,+1,平静，可唤醒,0,可通过运动唤醒,-1,可通过疼痛或有害刺激唤醒,-2,无法唤醒,-3,自然睡眠,A,应使评分,(png fn),为零，正分应加量，负分宜减量。,第二十九页，共九十九页。,所有,(suyu),患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗,(C),患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛,(B),每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标,(C),需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的,芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人,吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长,Crit Care Med, 2002, 30: 119,美国危重病患者镇静镇痛药物持续,(chx),应用的临床实践指南,第三十页，共九十九页。,躁动患者采取镇静治疗的前提,(C),：,充分镇痛,处理可逆的生理病因,急性,(jxng),躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静,(C),需快速苏醒的镇静，应用异丙酚,(B),咪唑安定应用于镇静,2d,，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入,(j r),异丙酚的热卡,(B),阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或,7d,，应考虑戒断效应,(C),Crit Care Med, 2002, 30: 119,美国危重病患者,(hunzh),镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,第三十二页，共九十九页。,ICU,应常规进行谵妄评估,(B),氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物,(C),应用氟哌啶醇时，需,EKG,监测,(jin c),，注意,QT,和心律失常,(B),Crit Care Med, 2002, 30: 119,美国危重病患者,(hunzh),镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,第三十三页，共九十九页。,提高,ICU,患者睡眠质量措施,(B),改善,ICU,环境,非药物舒缓,(sh hun),紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）,辅助性催眠药物,咪唑安定异丙酚：睡眠质量类似,非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间,美国,(mi u),危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,Crit Care Med, 2002, 30: 119,第三十四页，共九十九页。,现代,(xindi),概念:,SeSAM,Se,quentiel,（序贯）,S,edation,（,镇静,(zhnjng),）,A,nalgesia-,（,镇痛）,M,anagement,（,处理）,in ICU,J. Martin, M. Messelken, Klinikum am Eichert, G,ppingen,第三十五页，共九十九页。,SeSAM I,（,24 hr,以内,(y ni),）,镇静,2%丙泊酚,1000 mg/50ml,，,3-10 ml/h,镇痛:,阿片类药物,(yow),芬太尼,(fentanyl) Bolus: 0.1-0.3 mg,哌替啶,(pethidine)Bolus: 25-50 mg,非甾体类抗炎药,安乃近,(metamizol) 1000-2500 mg,双氯芬酸,(diclofenac) 50-100 mg Supp.,局部镇痛,硬膜外镇痛罗哌卡因（,Ropivacaine),J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999,第三十六页，共九十九页。,SeSAM II,（,72 hr,以内,(y ni),）,镇静,2%丙泊酚,(propofol)1000 mg/50ml3-10 ml/h,其它镇静药物:,咪唑安定,(ndng),（,midazolam),2.5-5 mg Bolus,氟哌啶醇,(haloperidol) 2.5-5 mg Bolus,镇痛,舒芬太尼,(sulfentanil) 500 g/50ml 2-10 ml/h,可乐定,(clonidine) 2.25 mg/50 ml0.5-2 ml/h,局部镇痛,硬膜外,镇痛,罗哌卡因,(ropivacaine),2 mg/ml 10-20 mg/h,J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999,第三十七页，共九十九页。,SeSAM III ,（,72 hr,以上,(yshng),）,镇静,咪唑,(m zu),安定（,midazolam),90 mg/50 ml 0.5-7 ml/h,“,封顶效应”,镇痛,芬太尼,(fentanyl) 1.5 mg/50 ml2-8 ml/h,可乐定,(clonidine) 2.25 mg/50 ml 0.5-2 ml/h,J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999,第三十八页，共九十九页。,关于,ICU,镇痛,(zhn tn),处理,第三十九页，共九十九页。,术后疼痛,机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂生,理反应，表现为心理和行为上反应及情感,(qnggn),上不愉快,“,痛不欲生,”,疼痛,(tngtng),第四十页，共九十九页。,疼痛对生理,(shngl),的影响,第四十一页，共九十九页。,对心血管系统影响,儿茶酚胺：,HR,、,SVR,、,BP,、,CMO,2,醛固酮、皮质醇，抗利尿激素：,水纳潴留，心功能减退,内源性递质和活性物质,(wzh),释放心肌做功增加,疼痛(tngtng),第四十二页，共九十九页。,对呼吸系统影响,血管外肺水增多，,V,Q,异常,肺顺应性降低,(jingd),：通气功能下降，,FRV,降,低（2530）,PaO,2,、,PaCO,2,、,肺不张 、肺炎,疼痛,(tngtng),第四十三页，共九十九页。,上腹部手术,(shush),术后第,1,天,VC,，,FVC,和,FEV,1,分别是术前,27.4%, 27.1%,和,26.7%,；,PaO,2,和,SaO,2,明显低于术前,术后第7天,VC,，,FVC,和,FCV,1,恢复至术前,70.4%, 69.6%,和,68.0%,Zhao HeLing. Chin J Anesthesiology, 1994;14(1):23,疼痛(tngtng),第四十四页，共九十九页。,对,胃肠泌尿系统,影响,疼痛,(tngtng),致交感兴奋,平滑肌张力降低，抑制胃肠道功能,-腹胀、恶心、呕吐，尿潴留,括约肌张力增高-胃肠绞痛,疼痛(tngtng),第四十五页，共九十九页。,对,内分泌系统,影响,促分解代谢激素：儿茶酚胺、皮质醇,血管紧张素、抗利尿,(l nio),激素,促合成代谢激素：雄性激素、胰岛素,应激导致释放：促肾上腺皮质激素、,生长激素、胰高血糖素,负氧平衡；水、电解质紊乱,疼痛,(tngtng),第四十六页，共九十九页。,对,免疫机制,的,影响,(yngxing),疼痛应激：淋巴细胞，网状内皮系统抑制,抵抗力降低：中性粒细胞趋向性减弱,单核细胞的活性抑制,肿瘤扩散：杀伤性,T,细胞功能降低、数量减少,疼痛 应激 免疫功能减弱,疼痛,(tngtng),第四十七页，共九十九页。,对凝血机制的影响,血小板粘附功能增强,纤溶功能降低,(jingd),激活凝血反应,高凝状态,疼痛,(tngtng),第四十八页，共九十九页。,镇痛,(zhn tn),方法,第四十九页，共九十九页。,疼痛,(tngtng),第五十页，共九十九页。,疼痛,(tngtng),第五十一页，共九十九页。,术后镇痛已受重视，,2004,年,WHO,提出,“,免除疼痛是患者的基本权利,”,发达国家50存在术后镇痛不足现象，我国更不宜乐观。,联合国,2004,年规定每年,10,月,11,日为世界镇痛日,.,中国,2004,年规定每年,10,月第三周为中国镇痛周,.,不是缺少良好镇痛药物,而是缺乏,(quf),适当的使用方式,。,疼痛,(tngtng),第五十二页，共九十九页。,口服,(kuf),，肌注镇痛,不灵活,：给药剂量、途径、时间及方法过于,机械，忽视了病人的个体差异,依赖性,：获得疼痛,(tngtng),反馈信息后，再给予治疗，,存在主、客观误差,不稳定,：有效镇痛药物浓度不能维持相对稳,定的水平,疼痛(tngtng),第五十三页，共九十九页。,硬膜外腔吗啡,(ma fi),镇痛,镇痛时间,:,吗啡,1mg/5ml,、,10ml (27,和,22h),明显,(mngxin),短于,吗啡,2mg/5ml,、,10ml,，优良率,94.4%,，,94.7%,和,100,、,100,镇痛脊神经数,:5ml(6.76.8,节）少于,10ml(8.18.4,节）,尿潴留,:,27，59，51和70,吗啡（,2mg,）,镇痛时间效果与剂量相关，与容量无关，尿潴留与剂量和容量相关,Chen SY, et al. Chin J Pain Medicine, 1998;4(2):7881,疼痛,(tngtng),第五十四页，共九十九页。,病人自控,(z kn),镇痛,（,patient controlled analgesia PCA,）,*,1968年，,Sechzer,首次提出,“,按需镇,痛,”,demand analgesia),。,* 1976年首台,(shu ti),PCA,泵问世，成熟、安全、,有效，疼痛治疗进入了一个新里程碑！,疼痛,(tngtng),第五十五页，共九十九页。,PCA,优点,(yudin),依据镇痛需要，自我控制给药,方便快捷、反应迅速,降低个体差异性,痛觉和治疗反馈环结合,疼痛,(tngtng),第五十六页，共九十九页。,PCA,的分类,(fn li),给药途径,：静脉,PCA,（,PCIA,）,硬膜外,PCA,（,PCEA,）,和皮下,PCA,（,PCSA,）。,应用范围,：术后镇痛、肿瘤镇痛、内科镇痛、,分娩,(fnmin),镇痛、研究工具,疼痛,(tngtng),第五十七页，共九十九页。,术后镇痛,(zhn tn),的,益处,第五十八页，共九十九页。,改善心肌,(xnj),供血,心动过速、心肌缺血和心梗的发生降低,降低冠脉搭桥术后心肌缺血发生,硬膜外镇痛治疗心肌缺血和心绞痛,PCEA,：术后心血管事件、,ICU,停留时间,和住院费用减少,疼痛,(tngtng),第五十九页，共九十九页。,60,例,55-75yr,术前冠心病人全麻开胸,PCA,：芬太尼,2mg,，氟哌利多,5mg, 100ml,，基础剂量,1ml/h, PCA 1.5ml, CT12min,对照组：哌替啶,75-100mg,Holter 24h ST 2.1 0.4/-2.5 0.7,缺血前,5.7 4.5/6.4 7.2min/h,，发生率,23.3/53.3%,PCA,降低,(jingd),高危病人术后心肌缺血发生率,Chen Xiaoguang. J Clinical Anesthesiology, 2000;16(8):395-7,疼痛,(tngtng),第六十页，共九十九页。,降低肺部并发症,肺部感染降至,8,，呼吸衰竭,8,（静脉镇痛分别为,52,和,32,）,肺功能改善，且早离床活动,(hu dng),增加,FCV,，降低肺炎和肺不张,疼痛,(tngtng),第六十一页，共九十九页。,机制,降低疼痛所致儿茶酚胺等应激激素释放,直接阻滞支配心肌的植物神经和,纤维,减轻,(jinqng),心血管负荷,疼痛,(tngtng),第六十二页，共九十九页。,凝血功能,纠正术后高凝状态,降低深静脉,(jngmi),血栓发生率,降低血管移植后再栓率,疼痛,(tngtng),第六十三页，共九十九页。,胃肠功能,术后康复的限速环节,PCEA,交感阻滞，迷走神经相对亢进,增加肠蠕动，减少肠梗阻,加快,(ji kui),胃肠功能恢复,疼痛,(tngtng),第六十四页，共九十九页。,住院,(zh yun),时间,早离床,胃肠功能早恢复，早进食,早离院,疼痛,(tngtng),第六十五页，共九十九页。,慢性疼痛通常 并不为医生所重视，但往往给患者带来难以想像的痛苦,它就像大水浸泡房屋如果持续足够长的时间，房子,(fng zi),就会坍塌,.,疼痛是病 不可不信,纽约时报杂志,2002;12:16,疼痛,(tngtng),第六十六页，共九十九页。,主要,(zhyo),用药,第六十七页，共九十九页。,疼痛,(tngtng),芬太尼,1960,年合成,“,INNOVAR-N,2,O”,麻醉,大剂量芬太尼麻醉（心脏,(xnzng),手术）,苏芬太尼 1974年,阿芬太尼 1976年,雷米芬太尼 1997年初批准进入临床实验,第六十八页，共九十九页。,在中国，芬太尼仍是国内麻醉,(mzu),及镇痛应用最广泛的阿片类药物,疼痛,(tngtng),第六十九页，共九十九页。,1,受体亲合力高，,2,受体占据少是,吗啡镇痛强度的,100180,倍，哌替啶的,5501000,倍，副作用相应,(xingyng),减少,芬太尼,疼痛,(tngtng),第七十页，共九十九页。,抑制手术,(shush),应激反应,消除手术刺激,高血糖反应,(,吗啡,),降低皮质醇水平（氟烷）,大剂量,(50ug/kg),芬太尼用于心脏手术,预防血糖和血浆儿茶酚胺水平增高，阻止血清皮质醇、肾素、,ADH,疼痛,(tngtng),芬太尼,第七十一页，共九十九页。,肌僵,心率减慢,呼吸,(hx),抑制,呼吸遗忘,芬太尼的,副作用,疼痛,(tngtng),第七十二页，共九十九页。,吗啡,(ma fi),镇痛 强效镇痛药是吗啡的提取物或具相似特征的合成品。对持续性疼痛效果好，对尖锐的，间歇性的疼痛效果差。,镇静,(zhnjng),心力衰竭时，有轻度血管扩张作用,第七十三页，共九十九页。,镇痛,(zhn tn),病人的护理,镇痛药的使用剂量要因人而异,循环和呼吸,(hx),抑制是主要合并症,认真细致地观察病人可以更合理地使用镇痛药,心理疏导在危重病人有效合理.,第七十四页，共九十九页。,ICU,如何,(rh),用肌松剂,第七十五页，共九十九页。,神经肌肉,(jru),的解剖和生理,运动区皮质,皮质脊髓,(j su),纤维,皮质脊髓束,脊髓前角运动神经元,突触连接,神经肌肉接头,NMJ,骨骼肌,第七十六页，共九十九页。,非去极化肌松药分类,(fn li),(,结构,),甾体类,:,罗库溴铵,维库溴铵,潘库溴铵,哌库溴铵,异喹啉,(ku ln),:,箭毒,筒箭毒,苄异喹啉,:,阿曲库铵,美维松,杜克库铵,第七十七页，共九十九页。,神经肌肉阻滞药作用,(zuyng),分类,(,时间,),超短时效,(shxio),:,琥珀胆碱,短时效,:,美维松,中时效,:,罗库溴铵,维库溴铵,阿曲库铵,长时效,:,潘库溴铵,箭毒,筒箭毒,哌库溴铵,杜克库铵,第七十八页，共九十九页。,非去极化阻滞,(z zh),通过竞争性阻滞防止乙酰胆碱引起神经肌肉接头突触后膜去极化,作用特征,阻滞前无肌震颤现象；强直刺激,(cj),及“四个成串”刺激,(cj),时出现衰减,(fade),；,强直后出现易化现象；,抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；,非去极化肌松药起效慢，作用时间长，合用有协同作用。,第七十九页，共九十九页。,去极化阻滞,(z zh),由于琥珀胆碱在结构上与乙酰胆碱相似，首次给药起效时 ：,肌震颤后才出现肌松；,强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；,不出现强直后易化现象,(xinxing),；,抗胆碱酯酶药增强阻滞；,非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。,第八十页，共九十九页。,肌松药的副作用,高血压 （,琥珀,(h p),胆碱和泮库溴铵,）,心动过缓（,琥珀胆碱,）,心动过速（,泮库溴铵,）,高血钾 （,琥珀胆碱,）,第八十一页，共九十九页。,神经,(shnjng),-,肌肉阻滞药的临床选择,肌松药的心血管效应,肌松药的药效特征,(tzhng),肌松药的消除和排泄,常用肌松药,第八十二页，共九十九页。,理想,(lxing),肌松药,非去极化作用,起效快,时效短,恢复迅速,无蓄积作用,无心血管付作用,无组铵释放,(shfng),能被胆碱酯酶抑制剂拮抗,药效高,代谢产物无药理学上的活性,第八十三页，共九十九页。,一些琥珀,(h p),胆碱的付作用,肌纤维自发性收缩,术后肌痛,眼内压增高,胃内压增高,颅内压增高,高钾血症,恶性高热,(gor),胆碱酯酶缺乏病人恢复延长,第八十四页，共九十九页。,作用,(zuyng),时间,(,分,),罗库溴铵,0.6mg/kg,或维库溴铵,0.1mg/kg,n=15 n=15,罗库溴铵 维库溴铵,-,起效时间,(shjin),1.0(0.2) 1.6(0.5)*,至,25%,恢复,42.7(11.2) 43.3(6.7),至,72%,恢复,66.5(27.7) 65.9(13.6),至,TOF70%,恢复,71.2(21.8) 76.6(15.1),-,*p = 0.0001,较明显差异,adapted from Booth et al. Anaesthesia 47: pp 832-4,1992,第八十五页，共九十九页。,肌松药的心血管效应,(xioyng),第八十六页，共九十九页。,潜在,(qinzi),的组铵释放,明显,(mngxin),不明显,(mngxin),tubocurarine+rocuronium bromide ,metocurine+vecuronium bromide ,atracurium besylate+pancuronium bromide ,mivacurium chloride+pipecuronium bromide ,succinylcholine chloride+doxacurium chloride ,第八十七页，共九十九页。,肌松药的消除,(xioch),和排泄,第八十八页，共九十九页。,肌松监测,(jin c),传统监测：,测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌,间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负压,x,线下观察横膈活动,(hu dng),等,共有的缺点：,临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用。,多数要求在病员清醒合作时进行，在全麻期间使用受限制，多用于术后评定肌力恢复,不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用,第八十九页，共九十九页。,NMTM in the OR and ICU,TOF (objective),第九十页，共九十九页。,肌松监测,(jin c),-STS,单次肌颤搐刺激,(single twitch stimulation),简称单刺激。在正常情况下以单一脉冲刺激运动神经,只要刺激强度足够大，就能引起该神经支配的肌纤维一次肌颤搐。,常用的刺激频率为,0.1Hz,和,1.0Hz,，,1.0Hz,仅用于确定超强刺激，而,0.1Hz,常用于术中连续监测以比较,(bjio),不同肌松药的作用。,肌颤搐抑制,90,以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑,90,左右。拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到,25,以上才可应用。,第九十一页，共九十九页。,肌松监测,(jin c),-TOF,四个成串刺激,(train of four stimulation,，,TOF),是一串由四个频率为,2Hz,、波宽为的矩形波组成的成串刺激波，引起,(ynq),四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为,10-12s,特点：,不需测定对照值,非去极化阻滞,: T4,，,T3,、,T2,和,Tl,依次消失,去极化阻滞,：幅度均降低，,T4/T1,0.9,或接近,1.0,，,双相阻滞,：,T4/Tl,逐渐下降,(xijing),，,T4/T1,0.7 T4/T1,0.5,时肯定为,II,相阻滞,第九十二页，共九十九页。,肌松监测,(jin c),-TOF,T4-Tl,依次消失,:,肌颤搐抑制,75%,、,80,、,90,、和,100,肌松药消退,:T1,到,T4,先后恢复，当四个肌额搐均出现时，肌颤搐的,25,恢复，,T4,T1 0.60:,能保持抬头,(ti tu),3,秒钟，,T4,Tl,0.75:,肌张力已充分恢复，抬头能维持,5,秒钟,引起疼痛轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔,10,秒即可重复测,第九十三页，共九十九页。,肌松监测,(jin c),-PTC,强直刺激后单刺激的肌颤搐计数：,PTC(Post tetanic count),利用强直刺激衰减后的易化，用,50Hz,强直刺激持续,(chx),刺激,5,秒钟后间隔,3,秒钟再给以单刺激,(1Hz),，计算肌颤搐出现的数目,PTC:10(6-16)=TOF,肌颤搐开始恢复,小鱼际肌对,TOF,已,100,抑制,横膈仍有活动，刺激气管隆突可引起强烈的咳嗽,要完全抑制横膈活动和避免,(bmin),咳嗽，应保持,PTC,为零的水平,第九十四页，共九十九页。,常用,(chn yn),肌松药剂量,单次量 持续,(chx),给药,琥珀胆碱,50,100mg 2,5mg/min,泮库溴铵,4mg 1,4mg/h,阿曲库铵,25,50mg 25,50mg,维库溴铵,5,7mg,半衰期过长,第九十五页，共九十九页。,不同,(b tn),骨骼肌群对不同,(b tn),非去极化肌松药反应不同,(b tn),，仅以拇收肌的恢复评估神经肌肉恢复的程度并不全面。,第九十六页，共九十九页。,受年龄，疾病,(jbng),轻重，手术部位及术中用药影响，肌松用药较为复杂。,第九十七页，共九十九页。,中效肌松药能明显减少,(jinsho),术后肌松残留,TOF T4/T1=0.7 ?,第九十八页，共九十九页。,内容,(nirng),总结,ICU患者的镇静，镇痛与肌松。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南。对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础。非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间。中国2004年规定每年10月第三周为中国镇痛周.。胃肠功能早恢复，早进食。它就像大水浸泡房屋如果持续足够长的时间，房子,(fng zi),就会坍塌.。1受体亲合力高，2受体占据少是。常用肌松药剂量,第九十九页，共九十九页。,