急性st段抬高型心肌梗死诊疗指南ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性,ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2019）,1,2019,年,-ESC(欧洲心脏病学会）,大会,急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。,心肌梗死标准,为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过,99,参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：,（,1,）,缺血症状；,（,2,）,新发生的缺血性,ECG,改变,新的,ST-T,改变或左束支传导阻滞（,LBBB,）,；,（,3,）,ECG,病理性,Q,波形成；,（,4,）,影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；,（,5,）,冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,2,急性心肌梗死临床分型,根据心电图表现及临床治疗分为：,1.,急性,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）,2.,急性非,ST,段抬高型心肌梗死（,NSTEMI,）,3,(,三,),临床分类,1,型：自发性心肌梗死,由于动脉粥样斑块破裂、,溃疡、裂纹、糜烂或夹层，,引起一支或多支冠状动脉,血栓形成，导致心肌血流,减少或远端血小板栓塞伴,心肌坏死。患者大多有严,重的冠状动脉病变，少数,患者冠状动脉仅有轻度狭,窄甚至正常。,4,2,型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死,除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速,/,过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。,5,3,型：心脏性猝死,心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改,变或左束支阻滞,，但无心肌损伤标志物检测结果。,6,4a,型：,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）相关心肌梗死,基线心脏肌钙蛋白（,cTn,）正常的患者在,PCI,后,cTn,升高超过正常上限,5,倍；或基线,cTn,增高的患者，,PCI,术后,cTn,升高,20%,，然后稳定下降。同时发生：（,1,）心肌缺血症状；（,2,）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（,3,）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（,4,）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。,7,4b,型：,支架血栓形成引起的心肌梗死,冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少,1,次心肌损伤标志物高于正常上限。,8,5,型：,外科冠状动脉旁路移植术（,CABG,）相关心肌梗死,基线,cTn,正常患者，,CABG,后,cTn,升高超过正常上限,10,倍，同时发生：,（,1,）新的病理性,Q,波或左束支阻滞；,（,2,）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（,3,）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。,9,解 读,1,型和,2,型心肌梗死的区别在于：,1,型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；,2,型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。,10,二、,STEMI,的诊断和危险分层,（一）临床评估,1,病史采集,（略）,2,体格检查（略）,11,评估急性心肌梗死患者的心功能状态,12,（二）实验室检查,1,心电图,对疑似,STEMI,的胸痛患者，应在首次医疗接触（,FMC,）后,10 min,内,记录,12,导联心电图,下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做,V3R,V5R,和,V7,V9,导联,。典型的,STEMI,早期心电图表现为,ST,段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性,Q,波、,R,波减低,（正后壁心肌梗死时，,ST,段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的,T,波。,首次心电图不能明确诊断时，需在,10,30 min,后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。,建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,13,14,15,2,血清心肌损伤标志物,cTn,是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在,STEMI,症状发生后,2,4 h,开始升高，,10,24 h,达到峰值，并可持续升高,7,14 d,。,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）对判断心肌坏死的临床特异性较高，,STEMI,时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时,CK-MB,峰值前移（,14 h,以内）。,CK-MB,测定也适于诊断再发心肌梗死。,肌红蛋白测定有助于,STEMI,早期诊断，但特异性较差。,16,必须指出：,症状和心电图能够明确诊断,STEMI,的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。,17,鉴别诊断,向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的,STEMI,心电图变化者，应警惕,主动脉夹层,。,急性心包炎,表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现,PR,段压低、,ST,段呈弓背,向下,型抬高，无镜像改变。,肺栓塞,常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。,气胸,可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。,消化性溃疡,可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。,急性胆囊炎,可有类似,STEMI,症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现,STEMI,的心电图特点和演变过程。,18,（三）危险分层,危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估：,高龄、,女性,、,Killip,分级,级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压,100 mmHg,、心率,100,次,/min,、糖尿病、,cTn,明显升高等是,STEMI,患者死亡风险增加的独立危险因素。,溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁,STEMI,患者病死率增高。合并机械性并发症的,STEMI,患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为,STEMI,风险分层提供重要信息。,19,三、,STEMI,的急救流程,早期、快速和,完全,地开通梗死相关动脉是改善,STEMI,患者预后的关键：,1,缩短自发病至,FMC,（首次接触医疗）的时间,健康教育和媒体宣传，教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫,“,120,”,急救中心、及时就医；缩短发病至,FMC,的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善,STEMI,的预后,（,，,A,）,。,20,2,缩短自,FMC,至开通梗死相关动脉的时间,建立,区域协同救治网络,和,规范化胸痛中心,是缩短,FMC,至开通梗死相关动脉时间的有效手段,（,，,B,）,。,有条件时应尽可能在,FMC,后,10 min,内,完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院,（,，,B,）,。,确诊后迅速分诊，优先将发病,12 h,内,的,STEMI,患者送至可行直接,PCI,的医院,（,，,A,）,，直达心导管室行直接,PCI,。,对已经到达无直接,PCI,条件医院的患者，若能在,FMC,后,120 min,内完成转运,PCI,，则应将患者转运至可行,PCI,的医院实施直接,PCI,（,，,B,）,。,也可请有资质的医生到有,PCI,设备但不能独立进行,PCI,的医院进行直接,PCI,（,b,，,B,）,。,应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。,21,胸痛中心,胸痛中心是,为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道,。,胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低,STEMI,再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统方法的,20,和,50。,中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。,中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（,ACS,）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育,。,由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于,2019,年,9,月,14,日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。,2019,年,4,月,10,日在广州正式公布了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛中心的建设具有里程碑似的意义。,22,胸痛中心是,为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道,。,胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低,STEMI,再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统方法的,20,和,50。,23,STEMI,患者急救流程,24,四、入院后一般处理,所有,STEMI,患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。,合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气,（,，,C,）,。,STEMI,伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡,3 mg,，必要时间隔,5 min,重复,1,次，总量不宜超过,15 mg,。但,吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低,P2Y12,受体拮抗剂的抗血小板作用。,注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭,25,五、再灌注治疗,溶栓治疗：,快速、简便，在不具备,PCI,条件的医院或因各种原因使,FMC,至,PCI,时间明显延迟时，对有适应证的,STEMI,患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。,对发病,3 h,内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接,PCI,基本相似,；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗,（,a,，,A,）,。,26,溶栓治疗的适应证,发病,12 h,以内,，预期,FMC,至,PCI,时间延迟大于,120 min,，无溶栓禁忌证,（,，,A,）,；,发病,12,24 h,仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1 mV,，或血液动力学不稳定的患者，若无直接,PCI,条件，溶栓治疗是合理的,（,a,，,C,）,；,计划进行直接,PCI,前不推荐溶栓治疗,（,，,A,）,；,ST,段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并,aVR,导联,ST,段抬高）不应采取溶栓治疗,（,，,B,）,；,STEMI,发病超过,12 h,，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗,（,，,C,）,。,27,3,禁忌证,绝对禁忌证,包括：,（,1,）既往脑出血史或不明原因的卒中；,（,2,）已知脑血管结构异常；,（,3,）颅内恶性肿瘤；,（,4,）,3,个月内缺血性卒中（不包括,4.5 h,内急性缺血性卒中）；,（,5,）可疑主动脉夹层；,（,6,）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；,（,7,）,3,个月内严重头部闭合伤或面部创伤；,（,8,）,2,个月内颅内或脊柱内外科手术；,（,9,）严重未控制的高血压,收缩压,180 mmHg,和（或）舒张压,110,mmHg,，对紧急治疗无反应,。,28,6,疗效评估,溶栓开始后,60,180 min,内应密切监测临床症状、心电图,ST,段变化及心律失常。,29,血管再通的间接判定指标,包括：,（,1,）,60,90 min,内心电图抬高的,ST,段至少回落,50%,。,（,2,）,cTn,峰值提前至发病,12 h,内，,CK-MB,酶峰提前到,14 h,内。,（,3,）,2 h,内胸痛症状明显缓解。,（,4,）,2,3 h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（,AVB,）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。,上述,4,项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,30,冠状动脉造影判断标准,：心肌梗死溶栓（,TIMI,）,2,或,3,级血流表示血管再通，,TIMI 3,级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（,TIMI 0,1,级）。,31,7,溶栓后处理,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，,均应,早期（,3,24 h,内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后,PCI,的最佳时机仍有待进一步研究。,无冠状动脉造影和（或）,PCI,条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有,PCI,条件的医院,（,，,A,）,。,32,2,溶栓后,PCI,溶栓后尽早将患者转运到有,PCI,条件的医院，溶栓成功者于,3,24 h,进行冠状动脉造影和血运重建治疗,（,a,，,B,）,；溶栓失败者尽早实施挽救性,PCI,（,a,，,B,）,。,溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急,PCI,（,，,C,）,。,33,六、抗栓治疗,STEMI,的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要,（,，,A,）,。,34,（一）抗血小板治疗,1,阿司匹林,通过抑制血小板环氧化酶使血栓素,A2,合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的,STEMI,患者均应立即口服水溶性阿司匹林或,嚼服肠溶阿司匹林,300 mg,（,，,B,）,，继以,75,100 mg/d,长期维持,（,，,A,）,。,35,（一）抗血小板治疗,2,P2Y12,受体抑制剂,STEMI,直接,PCI,（置入,DES,）患者,，应给予负荷量替格瑞洛,180 mg,，以后,90 mg/,次，每日,2,次，至少,12,个月（,，,B,）；或,氯吡格雷,600 mg,负荷量，以后,75 mg/,次，每日,1,次，至少,12,个月,（,，,A,）,。,STEMI,静脉溶栓患者,，如年龄,75,岁，应给予,氯吡格雷,300 mg,负荷量，以后,75 mg/d,，维持,12,个月,（,，,A,）,。如年龄,75,岁，则用氯吡格雷,75 mg,，以后,75 mg/d,，维持,12,个月,（,，,A,）,。,未接受再灌注治疗的,STEMI,患者,可给予任何一种,P2Y12,受体抑制剂，例如,氯吡格雷,75 mg,、,1,次,/d,，或替格瑞洛,90 mg,、,2,次,/d,，至少,12,个月,（,，,B,）,。,拟行,CABG,的患者,应在术前停用,P2Y12,受体抑制剂,STEMI,合并房颤,需持续抗凝治疗的直接,PCI,患者，建议应用氯吡格雷,600 mg,负荷量，以后每天,75 mg,（,a,，,B,）,。,36,（一）抗血小板治疗,3,血小板糖蛋白（,glycoprotein,，,GP,）,b/a,受体拮抗剂,在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐,STEMI,患者造影前常规应用,GPb/a,受体拮抗剂,（,b,，,B,）,。,高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量,P2Y12,受体抑制剂的患者可静脉使用,替罗非班,。,直接,PCI,时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注,（,b,，,B,）,。,37,（二）抗凝治疗,1,直接,PCI,患者,38,（二）抗凝治疗,2,静脉溶栓患者,应至少接受,48 h,抗凝治疗,（最多,8 d,或至血运重建）,（,，,A,）,。建议：,（,1,）静脉推注普通肝素,4 000 U,，继以,1 000 U/h,滴注，维持,APTT 1.5,2.0,倍（约,50,70 s,）,（,，,C,）,；,（,2,）根据年龄、体质量、肌酐清除率（,CrCl,）给予,依诺肝素,。年龄,75,岁的患者，静脉推注,30 mg,，继以每,12 h,皮下注射,1 mg/kg,（前,2,次最大剂量,100 mg,）,（,，,A,）,；年龄,75,岁的患者仅需每,12 h,皮下注射,0.75 mg/kg,（前,2,次最大剂量,75 mg,）。如,CrCl,30 ml/min,，则不论年龄，每,24 h,皮下注射,1 mg/kg,。,（,3,）静脉推注磺达肝癸钠,2.5 mg,。,39,（二）抗凝治疗,3,溶栓后,PCI,患者,可继续静脉应用普通肝素，根据,ACT,结果及是否使用,GPb/a,受体拮抗剂调整剂量,（,，,C,）,。,对已使用适当剂量依诺肝素而需,PCI,的患者，若最后一次皮下注射在,8 h,之内，,PCI,前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在,8,12 h,之间，则应静脉注射依诺肝素,0.3 mg/kg,（,，,B,）,。,40,（二）抗凝治疗,4,发病,12 h,内未行再灌注治疗或发病,12 h,的患者须尽快给予抗凝治疗，,磺达肝癸钠,有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症,（,，,B,）,。,41,七、其他药物治疗,（一）抗心肌缺血,1,受体阻滞剂,有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的,STEMI,患者应在发病后,24 h,内常规口服,受体阻滞剂（,，,B,）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，,2,3 d,后换用相应剂量的长效控释制剂。,42,七、其他药物治疗,（一）抗心肌缺血,1,受体阻滞剂,有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的,STEMI,患者应在发病后,24 h,内常规口服,受体阻滞剂（,，,B,）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，,2,3 d,后换用相应剂量的长效控释制剂。,43,（一）抗心肌缺血,2,硝酸酯类,静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（,，,B,）。,如患者收缩压,90 mmHg,或较基础血压降低,30%,、严重心动过缓（,50,次,/min,）或,心动过速（,100,次,/min,）、拟诊右心室梗死的,STEMI,患者不应使用硝酸酯类药物（,，,C,）。,44,（一）抗心肌缺血,3,钙拮抗剂,不推荐,STEMI,患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；,适应症：对无左心室收缩功能不全或,AVB,的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果,受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（,a,，,C,），如,地尔硫卓,。,注：,二,氢吡啶类,：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平等。,45,（二）其他治疗,1,ACEI,和,ARB,2,醛固酮受体拮抗剂,3,他汀类药物,除调脂作用外，他汀类药物还具有,抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集,的多效性，因此，所有无禁忌证的,STEMI,患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且,无需考虑胆固醇水平（,，,A,）。,46,（二）其他治疗,1,ACEI,和,ARB,ACEI,主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所有无禁忌证的,STEMI,患者,均应,给予,ACEI,长期治疗（,，,A,）。,早期使用,ACEI,能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。,在无禁忌证的情况下，即可早期开始使用,ACEI,，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐渐加量。不能耐受,ACEI,者用,ARB,替代（,，,B,）。,ACEI,的,禁忌证,包括：,STEMI,急性期收缩压,90 mmHg,、,严重肾功能衰竭（血肌酐,265 mol/L,）,、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对,ACEI,过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。,47,（二）其他治疗,2,醛固酮受体拮抗剂,通常在,ACEI,治疗的基础上使用。,对,STEM,后,LVEF0.40,、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全,血肌酐男性,221 mol/L,（,2.5 mg/dl,），女性,177 mol/L,（,2.0 mg/dl,）、血钾,5.0 mmol/L,的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（,，,A,）。,螺内酯,，,依普利酮,48,（二）其他治疗,3,他汀类药物,除调脂作用外，他汀类药物还具有,抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集,的多效性，因此，所有无禁忌证的,STEMI,患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且,无需考虑胆固醇水平（,，,A,）。,49,九、并发症及处理,（一）心力衰竭,轻度心力衰竭（,Killip,级）,时，,利尿剂,治疗常有迅速反应（,，,C,）。,严重心力衰竭（,Killip,级）,或急性肺水肿患者应尽早使用,机械辅助通气,（,，,C,）。,STEMI,发病,24 h,内不主张使用洋地黄制剂,，以免增加室性心律失常危险。,合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗。,50,（二）,心,源,性休克,（二）心,源,性休克,临床上当肺淤血和低血压同时存在时，可诊断心,源,性休克。,51,（二）,心,源,性休克,除,STEMI,一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。,多巴胺,3 gkg,1min,1,可增加肾血流量。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为,5,15 gkg,1min,1,，必要时可,同时,静脉滴注多巴酚丁胺（,3,10 gkg,1min,1,）。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注,去甲肾上腺素,2,8 g/min,。,52,二级预防与康复,STEMI,患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的,出院后随访计划,，包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、,心脏康复锻炼,、精神护理、戒烟计划，以及对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应,积极控制心血管危险因素,，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。,53,药物治疗,若无禁忌证，所有,STEMI,患者出院后均应,长期服用阿司匹林、,ACEI,和,受体阻滞剂,。阿司匹林,75,100 mg/d,，有禁忌证者可改用氯吡格雷（,75 mg/d,）代替。,接受,PCI,治疗的,STEMI,患者术后应给予至少,1,年的双联抗血小板治疗,。,受体阻滞剂和,ACEI,可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用,最大耐受剂量长期,治疗（,，,B,）。不能耐受,ACEI,的患者可改用,ARB,类药物。无明显肾功能损害和高血钾的,STEMI,患者，经有效剂量的,ACEI,与,受体阻滞剂治疗后其,LVEF,仍,0.40,者，可应用,醛固酮拮抗剂,治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。,54,STEMI,患者出院后应进行有效的血压管理，应控制,血压,140/90 mmHg,（收缩压不低于,110 mmHg,）。,坚持使用,他汀类药物,，使低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,2.07,mmol/L,（,80 mg/dl,），且达标后,不应停药,或盲目减小剂量。对较大剂量他汀类药物治疗后,LDL-C,仍不能达标者可,联合应用胆固醇吸收抑制剂（比伐卢定）,。,55,谢谢！,56,