血气分析的判断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析,的,判断,苗青,中国中医科学院西苑医院,动脉血气分析正常值,(,海平面上,呼吸空气,),PH 7.35-7.45,PaO,2,80,100mmHg,PaCO,2,35-45mmHg,HCO,3,-,21-27mmol/L,BE,3mmol/L,CaO,2,16-22ml O2/dl,%,MetHb,(,高铁血红蛋白,)1%,%,COHb,(,碳氧血红蛋白,),代偿变化,推论,3,：原发失衡的变化决定,pH,偏向,病例,1,一脓毒症患者,ABG:,pH7.40,、,PaCO,2,20mmHg,、,HCO,3,-,12mmol/L,推论,2,：单纯酸碱失衡不可能导致正常,PH,，超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，,HCO3-,与,PaCO2,明显异常而,PH,正常，多有混合性酸碱失衡,虽然,PH,正常，但,PaCO2,、,HCO3-,明显异常，说明存在复合性酸碱失衡,结论：代酸,+,呼碱,规律,3,：,当,PaCO2,迅速改变后、,HCO3-,应立刻发生改变，与肾脏代偿无关。,PaCO2,急性升高时、,HCO3-,即刻轻度升高，如正常或降低，提示合并代酸；,PaCO2,急性降低时、,HCO3-,即刻轻度降低，如正常或升高，提示合并代碱。,病例,2,ABG:,pH7.27,、,PaCO,2,50mmHg,、,HCO,3,-,22mmol/L,PaCO2,升高、,HCO3-,正常低限,结论：呼酸,+,代酸,规律,3,：当,PaCO2,迅速改变后、,HCO3-,应立刻发生改变；,PaCO2,急性升高时、,HCO,3,-,即刻轻度升高，如正常或降低，提示合并代酸；,病例,3,ABG:,pH7.56,、,PaCO,2,30mmHg,、,HCO,3,-,26mmol/L,PaCO2,降低、,HCO3-,正常高限,结论：呼碱,+,代碱,规律,3,：当,PaCO2,迅速改变后、,HCO3-,应立刻发生改变；,PaCO2,急性降低时、,HCO3-,即刻轻度降低，如正常或升高，提示合并代碱,病例,4,男性,55,岁,因胸闷气短入院,既往有高血压史,长期服用利尿剂,和阿斯匹林,每天吸烟,1,包,ABG:,pH7.53 PaCO,2,37mmHg PaO,2,62mmHg,、,F,I,O,2,0.21 HCO,3,-,30mmol/L Hb14g/dl,CaO,2,16.5ml O2/dl,Sa,O,2,87%,结论,:P,(,a),O,2,增高,提示肺实质病变,可能是心功能不全、肺瘀血,代谢性碱中毒（失代偿）,处理原则：检查血清,K,+,、,Cl,-,浓度,病例,5,女性,60,岁,因胸痛，予面罩吸氧，胸片发现肺水肿,ABG:,pH7.22 PaCO,2,38mmHg PaO,2,76mmHg,、,F,I,O,2,0.40 HCO,3,-,15mmol/L Hb10g/dl,CaO,2,12.2ml O2/dl,Sa,O,2,87%,急性代谢性酸中毒,氧合指数下降,处理原则：补充碱性药物,病例,6,男性,46,岁,因肺炎入院,2,天，出现呼吸困难和低血压。,ABG:,pH7.40 PaCO,2,20mmHg PaO,2,80mmHg,、,F,I,O,2,0.33 HCO,3,-,12mmol/L Hb13.3g/dl,CaO,2,17.2ml O2/dl,Sa,O,2,95%,酸碱状态：,PH,正常，,PaCO,2,和,HCO,3,-,明显异常，提示该患者肯定存在复合性酸碱失衡，即代酸和呼碱。,处理原则：积极处理原发病，加强感染控制；,氧疗；,生命体征监测。,病例,7,男性,44,岁,因昏迷送入急诊，血压和心律正常。,ABG:,pH7.46 PaCO,2,25mmHg PaO,2,232mmHg,、,F,I,O,2,0.40 HCO,3,-,17mmol/L Hb13g/dl,CaO,2,10.8ml O2/dl,SaO,2,55%,%,MetHb,1.2%,%,COHb,43%,分析如下：,（,1,）氧合状态：计算,P,(,a),O,2,=23mmHg,在吸氧,40%,情况下,PaO,2,大致正常，但患者,SaO,2,显著下降，又导致,CaO,2,下降，组织氧运输降低，碱血症使氧离曲线左移，,Hb,与,O2,解离困难，加重组织缺氧。缺氧导致乳酸产生，形成代酸。,（,2,）通气状态：过度通气。,（,3,）酸碱状态：呼碱、代酸,处理原则：积极处理,CO,中毒，高压氧治疗。,CO,中毒,血,HbCO,系,CO,中毒唯一特异的化验指标,但只有及时测定才对诊断更有参考意义。脱离中毒环境,8,小时以上,HbCO,多在,10,以下。,按中毒程度可为三级：,轻度：血液中,COHb,浓度可高于,10%20%.,剧烈头痛、头晕、心悸、口唇粘膜呈樱桃红色、四肢无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、视物不清、感觉迟钝、谵妄、幻觉、抽搐等。脱离中毒环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。,中度：血液中,COHb,浓度可高于,30%40%.,呼吸困难、意识丧失、昏迷，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏可有改变。经吸氧治疗可以恢复且无明显并发症。,CO,中毒,重度：血液中,COHb,浓度可高于,50%.,深昏迷，各种反射消失。患者可呈去大脑皮层状态：可以睁眼，但无意识，不语不动，不主动进食或大小便，呼之不应，推之不动，肌张力增强。常有脑水肿、惊厥、呼吸衰竭、肺水肿、上消化道出血、休克和严重心肌损害、心律失常、心肌梗死、大脑局灶性损害锥体系或锥体外系损害体征。,皮肤可出现红肿和水疱，多见于昏迷时肢体受压迫的部分。受压部肌肉可发生压迫性肌肉坏死（横纹肌溶解症）。坏死肌肉释放的肌球蛋白可引起急性肾小管坏死和肾衰竭。死亡率高。幸存者多有不同程度的后遗症。,病例,8,男性,48,岁,因呼吸困难急诊入院。,ABG:,pH7.19 PaCO,2,65mmHg PaO,2,45mmHg,、,F,I,O,2,0.21 HCO,3,-,24mmol/L Hb15.1g/dl,CaO,2,16.3ml O2/dl,Sa,O,2,80%,%,MetHb,0.4%,%,COHb,1.1%,酸碱状态：呼酸合并代酸,处理原则：改善通气，补碱,病例,9,男性,65,岁,骨科手术后突然发生低血压。,ABG:,pH7.47,PaCO,2,32mmHg,PaO,2,57mmHg,（,F,I,O,2,0.21）,HCO,3,-,23mmol/L,Hb,11.5g/dl,结论：急性呼碱（肺栓塞）,病例,10,男性,25,岁,因呼吸、咯痰、气短伴发热,3,天入院，查体：呼吸急促，,R40,次,/,分，口唇紫绀，左肺湿罗音，胸片左肺下叶炎症，,WBC17X10,9,/L,，电解质正常。,ABG:,pH7.55 PaCO,2,25mmHg HCO,3,-,21mmol/L,F,I,O,2,0.21 PaO,2,38mmHg,、,Hb14g/dl,Sa,O,2,78%,结论：酸碱状态：急性呼碱,处理：经面罩高流量吸氧，抗菌素治疗，生命体征监测。,6H,后病情无好转，胸片示双肺浸润影，高流量吸氧,PaO,2,仍小于,60mmHg,。诊为,ARDS,，予机械通气治疗（,VT700ml,f14bpm,）,复查血气：,pH7.40 PaCO,2,25mmHg PaO,2,60mmHg,、,F,I,O,2,1.0 HCO,3,-,15mmol/L Hb13g/dl,Sa,O,2,85%,MetHb,0.4%,%,COHb,1.5%,临床问题：,（,1,）严重低氧，氧合指数低于,100,（,2,）酸碱问题：代酸,+,呼碱,（,3,）治疗：使用,PEEP,，减少肺内分流）,病例,11,男性,65,岁,因,COPD,急性加重入院，查体：呼吸急促，,R30,次,/,分，口唇紫绀，神清，水肿，辅助呼吸肌参与呼吸。,ABG:,pH7.36 PaCO,2,60mmHg PaO,2,35mmHg,、,F,I,O,2,0.21 HCO,3,-,33mmol/L Hb17g/dl,Sa,O,2,64%,分析如下：,（,1,）严重低氧,（,2,）酸碱问题：呼酸代偿,（,3,）治疗：低流量吸氧，,监测。,6H,后病情无好转，出现嗜睡，表情淡漠,，复查血气：,pH7.10 PaCO,2,80mmHg PaO,2,48mmHg,、,F,I,O,2,0.4 HCO,3,-,24mmol/L Hb17g/dl,Sa,O,2,79%,临床问题：,（,1,）酸碱问题：呼酸,+,代酸（,CO2,快速上升，,HCO,3,-,无变化，必有代酸,）,（,2,）治疗：意识障碍，低氧血症，严重酸中毒，立即机械通气。,阴离子间隙（,anion,gap,AG,),概念：血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。,单位：,mmol,/L,临床意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡。,公式：,AG=,（,Na,+,+K,+,)-(CI,-,+HCO3,-,),因血钾恒定对,AG,影响轻微，公式简化,AG=Na,+,-(CI,-,+HCO3,-,),正常值：,12,4mmol/L,意义：,1,）,16mmol,，反映,HCO,3,-,+CL,-,以外的其它阴离子如乳酸、,丙酮酸堆积，即高,AG,酸中毒。,2,）,AG,增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药,物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白,3,）,AG,降低，仅见于阳离子减少或阴离子增多，如低蛋白血症,The Effect of Unmeasured Acid on the Bicarbonate Concentration,Anion Gap,and Excess Anion Gap,mmol,/L,Na,+,Cl,-,Cl,-,HCO,3,-,HCO,3,-,Normal Anion Gap,Normal Anion Gap,Excess,Anion Gap,高,AG,代酸,Normal,酸碱失衡的判断方法,Rule 1,规则,1,：看,PH,值往,7.4,的哪边偏离，引起,ph,值偏离的因素就是机体酸碱失衡的主要方面。,Principle:,机体不能完全代偿原发的酸碱失衡。,Rule 2,计算,AG.,如果,AG,20,mmol,/L,不论,pH,或,HCO,3,-,的值，肯定存在代谢性酸中毒。,Principle:,机体不能形成较多的,AG,来代偿原发的酸碱失衡,Rule 3,计算,AG(AG-12)+,实测,HCO,3,-,;,如果和大于碳酸氢钠的正常值,(30,mmol,/L),那就是一个潜在的代谢性碱中毒，,;,如果总数小于,HCO,3,-,的正常值,(20,高,AG,代酸,Excess AG=21 12=9,mmol,/L,Excess AG+HCO,3,=33,mmol,/L,代碱,代酸合并代碱,例,12,幽门梗阻严重呕吐伴休克患者，,ABG,：,pH7.41,、,PaCO,2,5.5kPa,、,HCO,3,-,25mmol/L,，,Na,+,138,、,K,+,3.0,、,Cl,-,90(mmol/L),判定方法：,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,-,均在正常范围，似无酸碱失衡,计算,AG=Na,+,(,Cl,-,HCO,3,-,)=2318mmol/L,，故提示高,AG,代酸,HCO,3,-,+AG,25+(23,12),30,，故合并代碱,判定结果：高,AG,代酸,+,代碱,呼酸、代酸合并代碱,ABG,pH 7.10,PCO,2,50 mmHg,HCO,3,15,mmol,/L,Na 145,mmol,/L,Cl,100,mmol,/L,Interpretation,Acidemic,with elevated PCO,2,and low bicarbonate concentration,Increased PCO,2,and decreased