小儿肺动脉漂浮导管的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002-9-7,pumch ICU cuina,*,小儿肺动脉漂浮导管的应用,与成人,S-G catheter,的几点不同,历史,1970,年首次描述肺动脉漂浮导管（,Swan-,Ganz,Catheter),近几年在儿科逐渐使用,2002-9-7,2,pumch ICU cuina,儿科常用,S-G Catheter,的特点,2002-9-7,3,pumch ICU cuina,小儿常用肺动脉漂浮导管类型,4F,、,5F,、,7F,三种,5F,、,7F,导管为标准版，即常见成人型的缩小版。能以温差法测,CO,适用对象,婴儿（,1-12,月）用,4F,导管,小儿（,1-12,岁）用,5F,导管（体重小于,18Kg,）,体重大于,18Kg,的患儿可用,7F,导管,2002-9-7,4,pumch ICU cuina,一、应用指征,应用指征,任何原因引起的血液动力学不稳定及氧合功能改变,存在可能引起上述改变的危险因素,某些复杂心脏病（先心多见）的解剖和生理方面的评价或通过模拟外科手术后的反应预估手术后的结果,2002-9-7,6,pumch ICU cuina,注意事项,小儿心腔小、壁薄、复合畸形多，血液动力学多不稳定，严重并发症及死亡的发生率均较高，所以在操作过程中需要加强监护,有凝血功能异常或出血倾向的患儿，在出血倾向纠正之前不应做导管检查,胸壁畸形、胸或颈部外伤的患儿，不应经颈内静脉或锁骨下静脉做导管检查,2002-9-7,7,pumch ICU cuina,禁忌症与慎用症,绝对禁忌症和慎用症与成人基本相同,禁忌症,右室流出道梗阻,肺动脉瓣或三尖瓣狭窄,肺动脉严重畸形等,慎用症,未控制的室性心律失常等,2002-9-7,8,pumch ICU cuina,二、置管方法,1,、插管前准备,和成人一样，应掌握应用肺动脉漂浮导管的适应征，熟练掌握插管技术，熟悉波形。此外应注意以下几点：,小儿肺动脉漂浮导管各型号间的不同特点及选用原则,是否存在可能的心脏、血管畸形,因配合较差，多用镇静，新生儿及小婴儿尽量用局麻,2002-9-7,10,pumch ICU cuina,临床常用小儿镇静剂,冬眠合剂,杜冷丁,1mg/kg+,非那根,1mg/kg+,冬眠灵,0.5mg/kg,必要时加用安定,青紫先心,小于,6,个月，不用药,6-12,月,口服水合氯醛,50-100ml/kg,吗啡,0.05mg/kg iv,大于,12,个月,吗啡,0.2mg/kg,im,2002-9-7,11,pumch ICU cuina,临床常用小儿镇静剂,非青紫先心,安定,0.1mg/kg iv,吗啡,0.2mg/kg,im,麻醉：必要时全身浅麻醉，如应用氯胺酮,饮食,小于一岁，禁食大于,4,小时,大于一岁，禁食大于,6-7,小时,注意补液，避免脱水,2002-9-7,12,pumch ICU cuina,2.,插管途径的选择,注意穿刺点局部皮肤是否易污染，导管是否易固定，患者的耐受程度，操作者的熟练程度,首选,股静脉,原因：除该处血管粗、易固定、操作方便外，对婴幼儿，如行颈内或锁骨下静脉插管，由于导管的近、远端开口距离可能大于穿刺部位到肺动脉的距离，因此可能会出现导管尖端已达肺动脉而其远端开口仍在皮下或皮外的情况。插管前测量穿刺部位到胸骨角的长度，可代表穿刺点到右心房的深度。,2002-9-7,13,pumch ICU cuina,3.,导管的插入的注意事项,插入过程及监测指标基本与成人相同,4F,的导管没有防污染保护套，在置管过程中要保证无菌，并在获得满意波形后完全固定,气囊充气量,4F,0.5ml,5F,0.5-0.8ml,2002-9-7,14,pumch ICU cuina,3.,导管的插入的注意事项,小儿的心腔小，每次送入的导管长度不宜过长。一般而言在前进过程中超过,10cm,见不到预期波形即考虑是否存在导管在心腔内缠结或打结，此时抽空气囊后退导管重新送入。如导管置入困难，应考虑是否存在未知的心血管畸形及其它原因，建议在线透视下置入导管。（,eg:RV25cm,PA30cm,间距,5cm,左右，成人间距,10-20cm,左右）,2002-9-7,15,pumch ICU cuina,3.,导管的插入的注意事项,充分固定置入的导管，密切监测压力波形，警惕心律失常的出现。（因心腔小，导管尖端的微小移动都可能导致持续嵌顿或游走至右心室）,应用热稀释法测定心输出量时，注入,0,1,o,c,冷液体（,5%GS,NS,）,3ml/,次，并调整计算常数为,0.128,建议导管留置时间小于,72,小时,2002-9-7,16,pumch ICU cuina,三、参数的测定,肺动脉漂浮导管可获得的血液动力学参数主要包括三个方面：压力参数,(RAP,、,PAP,、,PAWP),流量参数（,CO,）,及氧代谢方面的参数,(,混合静脉血标本,),。通过相关公式计算则可获得更多参数。常用血液动力学参数及其参考范围如下表,2002-9-7,17,pumch ICU cuina,常用血液动力学参数,2002-9-7,18,pumch ICU cuina,四、并发症及其防治,并发症,静脉穿刺并发症,送入导管时的并发症,保留导管期间的并发症,防治,基本与成人相同，注意抢救及其它处理时用药的剂量,2002-9-7,19,pumch ICU cuina,五、附录,吸氧及药物试验,目的是扩张肺小动脉，用药及吸氧前后分别测定,PAP,SVP,SVR,CO,等，评价肺动脉高压性质,堵塞试验,如先心病肺动脉高压伴高阻，可用导管在肺动脉内扩张气囊，直到远端肺动脉压力下降，用来模拟肺动脉结扎的效果。,2002-9-7,20,pumch ICU cuina,Thank,2002-9-7,21,pumch ICU cuina,动脉压,SBP=(Age2)+80mmHg,DBP=2/3 SBP,小儿年龄越小，血压越低，但当,SBP75-80mmHg(10-10.67Kpa),时为低血压。正常情况下，下肢血压比上肢血压高,20mmHg(2.67Kpa),2002-9-7,22,pumch ICU cuina,心率,HR,随年龄的增长逐渐变慢,HR,极不稳定，易受外周影响（,eg:eat,cry,etc,),应在安静时测量,凡心率显著增快而睡眠时不见减慢者，应怀疑有器质性心脏病,2002-9-7,23,pumch ICU cuina,血红蛋白含量,2002-9-7,24,pumch ICU cuina,体表面积,根据,Dubois,计算图求出结果。,公式（粗略计算）,BSA(m2)=W(kg),0.425,H(cm),0.725,0.007184,BSA(m2)=kg,0.035+0.1(,小于,30kg),30kg BSA=1.1m,2,大于,30kg,每增加5,kg,BSA,增加,0.1m,2,2002-9-7,25,pumch ICU cuina,心输出量,小儿,BSA,变化大，多用,CI,来评价心排血功能更为准确，婴幼儿,CI,小于,2.0,提示有严重的心脏灌注功能不足以及高死亡率，,SI,小于,25,提示预后差,2002-9-7,26,pumch ICU cuina,氧耗量获得途径,直接测量法,-,用,Doglas,袋收集患儿全部呼出的气体量，测定其容积、氧浓度、二氧化碳浓度、水蒸汽，结合当时气压和海拔高度的精确测量。,以基础代谢计算：,VO,2,(ml/min.m,2,)=,基础热卡,(kcal.m,2,/hr)209/60,查表法：按800例正常小儿VO,2,值发现,VO,2,主要和Age、HR、Sex有关。（Lafarge，Mietinen，Cardiovascular Research 1970；4：23）,根据BSA计算VO,2,（根据Cayler，Rudolph：Pediatrics 1983；32：186）表略（见杨思源 小儿心脏病学，1978；68-80 人民卫生出版社）,2002-9-7,27,pumch ICU cuina,氧输送,小儿,DO,2,，,O,2,ext%,无参考范围,SvO,2,0.68-0.78,PvO,2,35-45mmHg,30mmHg,提示组织缺氧严重,2002-9-7,28,pumch ICU cuina,上表中参考范围值的来源,张钧华，临床血流动力学,北京医科大学出版社，,74-119,；,1998,刘大为，危重病学分册,中国协和医科大学出版社，,70-80,；,2000,赵祥文，儿科急诊医学,人民卫生出版社，,518-525,；,1992,李万镇，危重症的诊断与治疗,-,儿科学,中国科技出版社，,552-556,；,1995,儿科学（第四版），人民卫生出版社,2002-9-7,29,pumch ICU cuina,