中暑教学查房张婷婷

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中暑教学查房,合肥市第二人民医院重症医学科,张婷婷,病史介绍,12床方轩，男性，60岁8月3日16：30因发热一天伴意识不清2小时入院，在急诊科测体温42，急诊头颅CT未见脑出血，拟“中暑”收住我科.入科时T:40,R:23次/分,P:120次/分,SPO2:90%，BP:116/60mmHg。神志浅昏迷，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。血气分析示PH7.382 PCO2 27mmHg PO2 80mmHg,予面罩吸氧8L/min，入科后遵医嘱予冰毯、冰帽应用，冰盐水灌肠、予冰盐水500ml分次胃注；予抑酸、营养神经、促醒防止脑水肿及抽搐等治疗。,病史介绍,8月4日,患者体温恢复正常，神志转清,8月5日,化验室报患者定粉酶566U/h，考虑为热射病常见并发症，遵医嘱予生长抑素静脉泵入,8月7日,患者病情平稳，遵医嘱予转入高压氧科继续治疗,定义,中暑,(heat illness,）,是指高温，高湿环境中发生体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。,病因,一、环境因素,高温环境作业温度32，湿度 60，通风不良的环境中长时间或强体力劳动,二、机体因素,凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。,主要有：产热增加；热适应差；散热障碍,三、诱因,年老、体弱、营养不良、肥胖、心血管病等,病因及诱因,发病机制,一、体温调节（产热与散热的调节）,二、高温对人体各系统的影响,发病机制,一、体温调节,1、人体产热,（1）基础代谢产热50-60kcal/(h.m2),（2）剧烈运动产热600-900kcal/(h.m2),2、人体散热,辐射,是散热最好途径。气温,1525时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约50），其次为手及足部。温度33时，辐射散热降至零。,传导与对流,通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快,240倍,蒸发,每蒸发,1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。,发病机制,高温对人体各系统的影响,(1),中枢神经系统：,高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。,高温对人体各系统的影响,(2),心血管系统；,由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。,高温对人体各系统的影响,(3),呼吸系统：,过度换气会发生呼吸性碱中毒，且,Pa0,2,并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),。,(4),水、电解质代谢：,出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约,6L,，汗中氯化钠含量约为,0.3,0.5,，大量出汗常使人体失水和失钠。,高温对人体各系统的影响,(5),泌尿系统：,高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。,重症中暑,轻症中暑,先兆中暑,据,职业性中暑诊断标准（CB 1150889），将中暑,分为,以下,3级：,分级,临 床 表 现,患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此时患者体温多为正常或略偏高。,先兆中暑,轻度中暑,先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快。体温在38以上。,（,1）热痉挛,（2）热衰竭,（3）热射病,重症中暑,重度中暑,重度中暑机制,1、热痉挛,失盐失水，引起热痉挛。,2、热衰竭,血容量不足，周围循环衰竭,3、热射病,体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起热射病。,实验证明，体温42时蛋白质可变性，体温50时，数min后所有细胞均死亡。,重度中暑临床表现,前驱症状,高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高。,重度中暑临床表现,热痉挛,大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续3分钟后缓解。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年,热衰竭,常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，表现为多汗，眩晕，呕吐等。可有明显的脱水征，心动过速，直立性低血压，体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。,重度中暑临床表现,热射病,典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少,。,早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。继而体温迅速增高达,41,以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、DIC等。,实验室检查,热痉挛,常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。,热衰竭,实验室检查有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。,实验室检查,热射病,实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮等增高，心电图可呈现各种心律失常和,ST,段压低、,T,波改变等不同程度心肌损害。,治 疗,一、现场救护,二、院内救护,现场急救,1、,出现中暑前驱症状时，应立即将患者撤离高温环境，移至阴凉通风处平卧,。,2、松解或者脱去患者衣服，用冷水擦拭全身，直至T38。用扇子或电风扇、空调帮助降温,3、口服含盐清凉饮料或者淡盐水条件允许可以静滴5%GNS500-1000ml,4、保持呼吸道通畅，,5、对疑为重症中暑者，应立即转送医院。,院内救护,一、降温治疗,1、物理降温,（,1,）环境降温：将患者安置在20-25,o,C,空调房内,（2）体表降温：冰毯、冰帽应用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷敷大动脉搏动处。,（3）体内中心降温可用4,o,5,葡萄糖盐水,1000,2000ml,静脉滴注，或用,4,10,o,10,葡萄糖盐水,1000ml,灌肠或用冰盐水200ml胃注。,院内救护,2、药物降温：,氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。,纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。,院内救护,二、对症及支持治疗,1、保持呼吸道通畅，给氧。,2、合理补液，纠正水电解质紊乱,3、在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml维生素C 0.5g。,4、如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使收缩压维持在12kPa(90mmHg)以上,院内救护,三、防治并发症 防治急性肾功能不全、肝功能不全、心脏功能不全、DIC等,护理诊断,一、意识障碍,与中暑引起头部温度过高有关,二、体温过高,与中暑引起高热有关,三、体液不足,与循环衰竭血容量不足有关,四、水、电解质紊乱,与高温出汗过多有关,护理措施,1、一般护理,取合适的体位，心衰病人要取半卧位，血压低。保持呼吸道通畅，及时清除鼻咽分泌物，充分给氧，必要时给予机械通气。,2、保持有效降温,保持室温20-25，通风良好。冰毯、冰帽降温要防止皮肤冻伤。冰盐水输注时开始速度应慢，30-40滴/min,等患者适应低温后再加快速度，以免发生急性肺水肿。肛温在38时禁止降温，避免体温过低。,老年人，新生儿，昏迷，休克，心衰或伴有心血管疾病的患者，不能耐受4冰浴，应禁用。必要时可选15-16摄氏度的冰水或凉水淋浴。,护理措施,3、密切观察病情变化,密切观察神志瞳孔变化，每10-15min测量一次体温、血压、脉搏及呼吸。若有呼吸抑制，深昏迷，血压下降则停止药物降温。,4、并发症的监测：监护水，电解质失衡。监护急性肾衰，置留置尿管正确记录尿量及测尿比重。监护脑水肿：密切观察神志瞳孔等变化。监护感染与DIC：监测皮肤黏膜等处的出血情况。,预 后,中暑病死率在,20,70,之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中,80,在,50,岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。,中暑高危人群的预防保护,（,1,）老年人：,首次热浪袭击的重点对象是老年人。,老年人,中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，,(2),孕产妇,：,向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗。,(3),室外作业、剧烈运动者：,要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速进入高温环境，以防发生意外。,中暑高危人群的预防保护,（,4,）夏季坚持耐热锻炼，提高耐热力。,（,5,）发布中暑气象条件指数,关注气象台发布中暑指数。根据指数的上升或下降，及时采取预防措施。,（,6,）加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，减少死亡。,谢 谢,