肺栓塞诊治指南PPT优秀PPT

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺血栓栓塞症,定义,肺栓塞(PE)是指各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病缘由的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。,PTE是最常见PE。,可导肺心病.,15%发生梗死,深静脉血栓形成(DVT),流行病学,西方:0.5,中国:少见病，缘由：诊断手段,高危人群：,1 重大手术后。（搭桥）,2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）,3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）,4 下肢静脉回流障碍(如严峻静脉曲张)。,5 长期卧床不起。,6 妊娠和产后。,7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿,瘤、口服避孕药物等。,病理与病理生理,5090%来源于下肢深静脉,多部位多见,栓子多发堵塞导致机械堵塞，肺动脉高压，肺心病,神经体液因素导致支气管痉挛、通气异样、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压,临床症状,症状多样性和非特异性。常见症状有：,1,、呼吸困难；,2,、胸痛；,3,、晕厥；,4,、烦躁,5,、咯血；,6,、咳嗽；心悸,体征：,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮,鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液,的相应体征；,二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；,三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包,摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大,伴压痛；肝颈回流征(+)等。,三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀,(比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下,10cm）局部压痛及皮温上升。,协助检查：,一、血气分析，D二聚体强阳性(500mgl)；,PaO2下降降。,二、x光胸片：典型的变更是呈叶段分布的三角形,影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻,塞远端局限性肺纹理削减等小的梗塞者x光,片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压,而出现相应的影像学变更(见肺源性心脏病)。,三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG变更是,QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I,导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。,但典型变更的阳性率低。仅见于大块或广泛,的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天,至3周后复原。动态视察有助于对本病的诊,断。,四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无堵塞；,五、快速螺旋CT或超高速CT增加扫描：可显示段以上的大血管栓塞的状况；,六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。,七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前,常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改,变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按,叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变,的阳性率95。VQ显像的表现可分为,(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而,灌注呈典型缺损(VQ不匹配)；,(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。,（3）基本解除肺栓塞：灌注显像正常。,八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最牢靠,的方法，可以确定堵塞的部位及范围程度。,有确定创伤性。,1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫,描不能确诊。又不能解除PE者；,2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。,九、下肢深静脉检查：,1、血管超声多普勒检查,2、放射性核素静脉造影可发觉下肢血栓形成。,诊断,一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是,有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现,者应疑为PE,1.突发缘由不明的气促、劳力性呼吸困难和,紫绀，又不能用原有的心肺疾病所说明。,2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三,联征。,3.不明缘由的急性或进行性充血性心力衰,竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。,4.基础疾病急剧变更或肺炎样表现，但经过,抗感染治疗无效，或者不明缘由的急性胸,膜炎等，亦要留意PE的可能性。,二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经,薄层螺旋CT或超高速薄层CT增加扫描，或,ECT(肺通气灌注扫描)，不能确诊或排涂,PE者，应争取进一步做肺动脉造影。,三、须要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支,气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。,鉴别诊断,一、冠心病,二、肺炎,三、原发性肺动脉高压,四、主动脉夹层,五、胸腔积液,六、晕厥,七、休克,临床分型,一、急性肺血栓栓塞症,1,、大面积,PTE,：休克、低血压,2,、非大面积,PTE,：,二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压,1,、肺动脉高压,2,、肺心病,急性肺栓塞的治疗,一、急救措施,l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，猛烈胸,痛者给止痛剂、冷静剂。,2.订正急性右心衰竭（多巴胺等）,3.防治休克。,4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要,时气管插管人工通气。,二、溶栓治疗,1、溶栓指征：大面积PTE在2周内,2、确定禁忌症：活动性内出血、近期自发,性颅内出血,3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾,病、细菌性心内膜炎、严峻高血压等。,4、溶栓并发症及留意事项：,主要的并发症是出血，发生率约为18-27。,因此应当留意,（1）在溶栓期间应避开作穿刺，要运用保,留针头。,（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶,原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，,活化的部分疑血活酶时间APTT。,（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基,已酸治疗；严峻者可补充纤维蛋白原,或输簇新全血。,5,、常用溶栓药物及抗凝药物：,(1),溶栓药物与用法：,尿激酶,(Urokinase),用法,2,万,u/kg,溶于,0.9,N.S1OOml,或,5,GS100ml,中，,2,小,时内滴完。,链激酶：,25,万,IU,，,30min,；后,10,万,IU/h,，连续,24h,。,rt,PA,成人用,50100 mg,溶于,0,9,N,S100ml,或,5,GSl00ml,中，,2,小时内,滴完。同时应用肝素。,三、抗凝治疗：溶栓结束后，24小时测APTT，当其复原至正常比照值的2倍时，赐予抗凝治疗。,常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，依据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。,运用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd依据INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常比照延长1.52.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。12m或终生。,四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌,五、导管碎解、抽吸,六、滤器,预防,危急因素病人：,弹力袜,药物,