质子泵抑制剂与抗凝药物的相互作用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,质子泵抑制剂与抗凝药物的相互作用,学员：刘彬,指导老师：韩强,2016,年,5,月,10,日,背景：,抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在,ACS,及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。,为降低出血风险，使不使用、如何正确使用,PPI?,。,质子泵抑制剂药物,质子泵抑制剂,(,PPIs,),是一类作用于,H+,一,K+,一,ATP,酶的强效抑酸药，,临床药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索拉唑。,PPIs,主要具有抑酸、抗幽门螺杆菌、抗炎及修复受损粘膜等作用。因此，该类药物在临床上广泛用于治疗各种酸相关性疾病，如消化性溃疡、胃食管反流病、胃泌素瘤等 的治疗，并用于预防和治疗应激性溃疡、,NSAID,相关性黏膜损伤、,抗血小板药导致的消化道出血等，并且是幽门螺杆菌根除治疗方案中的重要部分。,专家建议,PPI,类药物使用原则：,1.,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用,PPI,减少消化道出血。,2.PPI,适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于,65,岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,3.,与不治疗相比，应用,PPI,和,H2RA,减少消化道出血风险。,PPI,减少消化道出血的作用比,H2RA,更明显。,PPI,在使用氯吡格雷抗血小板治疗中的地位,氯吡格雷最重要的并发症是上消化道出血。已经明确，氯,吡格雷的使用与出血风险升高有关，如果与阿司匹林联用，则更进一步增加了出血尤其是上消化道出血的风险。,2008,年,美国心脏病学会基金会,(ACCF),、美国胃肠病学会,(ACG),、美国心脏病协会,(AHA),联合发表专家共识,推荐接受阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗的病人同时需加用,PPI,以减少胃溃疡和胃出血的风险,继而确立了,PPI,在使用氯吡格雷抗血小板治疗中的地位。但是。,随之而来的药物警戒,1.2009,年初，美国,FDA,就氯吡格雷与奥美拉唑等药物相互作用发出药物安全性信息。,2.,同年,11,月份美国,FDA,警告氯吡格雷与奥美拉唑的相互作用。,3.2010,年,1,月底，,CFDA,发布的药物警戒快讯里也转载了美国,FDA,官网关于警告氯吡格雷与奥美拉唑的相互作用。,两种药物相互作用机制,-,代谢特点,作为一种前体药物，氯吡格雷在体内必须经过肝细胞色素,P450,酶代谢转化成含硫醇的活性成分，才能与血小板,P2Y12,受体不可逆结合，发挥抗血小板聚集的作用。这一活化的过程需要细胞色素,P450,酶特别是,CYP2C19,和,CYP3A4,参与。,临床常用的,PPI,多数主要经过细胞色素,P450,酶（主要为,CYP2C19,和,CYP3A4),代谢，通过同一种同工酶代谢的药物相互竞争，亲和力弱的药物代谢将受到抑制。因此，氯吡格雷和,PPI,具有相互作用的药理基础。,代谢途径的差异使各种,PPI,对药物代谢酶的影响不尽相同，与氯吡格雷的相互作用也可能不同。,提出问题,对于急性冠脉综合症（,ACS,）和经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),的患者同时服用氯吡格雷以及,PPI,制剂，为尽可能避免相关负性事件的发生选择哪种,PPI,制剂较好？,不,同,PPI,的代谢途径,奥美拉唑主要经过,CYP2C19,代谢,，埃,索美拉唑全部由,CYP2C19,和,CYP3A4,代谢,，其,40%,由CYP2C19代谢,，,雷贝拉唑,85,是通过非酶代谢。泮托拉唑与,P450,酶的结合力较奥美拉唑、兰索拉唑弱，而且还可通过硫酸基转移酶的相代谢旁路代谢，故不易发生药物相互作用,。,氯吡格雷说明书,药物相互作用,1.,奥美拉唑,80mg,每日一次，与氯吡格雷同服或间隔,12,小时服用，均使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降,45%,（负荷剂量）和,40%,（维持剂量）。这种血药浓度下降可导致血小板聚集抑制率分别降低,39%,（负荷剂量）和,21%,（维持剂量）。埃索美拉唑与氯吡格雷可能会产生类似的相互作用。不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用。,2.,泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。氯吡格雷可以与泮托拉唑联合给药。,质子泵抑制剂对,CYP2C19,的抑制能力,5,种,PPI,对,CYP2C19,的抑制效力从强到弱依次为兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑泮托拉唑。雷贝拉唑,80%,由非酶途径降解成雷贝拉唑硫醚，其代谢产物对,CYP2C19,具有较强的抑制作用。,小 结,奥美拉唑、雷贝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，尽管他们通过,CYP2C19,代谢有差异，两种药物会影响氯吡格雷的作用相似程度由,ADP,诱导的血小板聚集测定。,雷贝拉唑取代奥美拉唑可能不是有效的方式来避免在氯吡格雷的抗血小板作用的减量效果。,总 结,1.,氯吡格雷联用质子泵抑制剂后会增加某些心血管负性事件的发生率，因此在联合使用时应当权衡利弊，尽可能避免相关负性事件的发生。,2.,对于急性冠脉综合症（,ACS,）和经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),的患者同时服用氯吡格雷以及,PPI,制剂，为尽可能避免相关负性事件的发生可选择泮托拉唑。,参考文献,1 Hess,MW,Hoenderop,JG,Bindels,RJ,Drenth,JP.Hypomagnesaemia induced by proton pump inhibition.Aliment,Pharmacol,Ther,2012 Sep;36(5):405-13,2Juurlink DN,。,Gomes T,，,Ko,DT,，,et a1,A population based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and,clopidogrel,CMM2009,，,180,：,713-718,3,庞军,.,氯吡格雷联用质子泵抑制剂对心血管事件影响的,Meta,分析,J.,中国循环杂志,2014,8(4):578-582.,4,文金荣,.,使用质子泵抑制剂对,PCI,患者预后的影响,J.,中国药业,2014,21(15):160-161.,5,罗燕国等。,急性冠脉综合征患者应用奥美拉唑和 泮托拉唑对氯吡格雷抗血小板效应的影响：单中心前瞻性随机对照临床试验,J.,中国药物滥用防治杂志,.2012,18(6):364-365,368,