《严重创伤麻醉》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉药理学,严重创伤麻醉用药,严重创伤的原因：,交通事故；,高层建筑；,地质、气象灾害,火灾；,恐怖袭击；,战争；,“黄金一小时抢救”,一、严重创伤病人病情严重程度的评估,（一）,ASA,病情评估分级,1963,年美国麻醉医师协会（,ASA,）根据病人病史、体格检查及实验室检查资料，将病人分为,5,级，以评估病人对麻醉的耐受力。,（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型,1,、格拉斯哥昏迷记分法（,GCS,）,2,、伤情分型,（,1,）轻型：,13-15,分，意识障碍在,20,分钟以内。,（,2,）中型：,9-12,分，意识障碍在,20,分钟至,6h,（,3,）重型：,3-8,分（有的作者主张,3-7,分），伤后昏迷至少,6,小时以上或伤后,24,小时内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将,3-8,分分为两型，即,6-8,分为重型，,3-5,分为特重型。,判定昏迷的标准为：,不能睁眼；,不能说出可以理解的言语；,不能按吩咐动作去做。如伤员能做出此三项之一者，即不属于昏迷。,但应注意排除意识障碍来自：酗酒；服大量镇静剂；癫痫持续状态所致的昏迷。,（三）创伤评分（,TS,）,是从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法。,评分计算方法：下列,5,项评分之和即为,TS,。即,TS=A+B+C+D+E,A,昏迷评分（,GCS,）换算成,5,级评分，,GCS,：,14-15,分为,5,分，,11-13,分为,4,分，,8-10,分为,3,分，,5-7,分为,2,分，,3-4,分为,1,分；,B,呼吸,：,20-24,次为,4,分，,25-35,为,3,分，,35,为,2,分，,90mmHg,为,4,分，,70-89mmHg,为,3,分，,50-69mmHg,为,2,分，,0-49mmHg,为,1,分，无脉搏为,0,分；,E,毛细血管再充盈试验：,正常（,2,秒以内）为,2,分，延迟（,2,秒以上）为,1,分，无反应为,0,分。,TS,的意义：,（,1,）,TS,为,14-16,分，生理变化小，存活率为,96%,（,2,）,TS,为,1-3,分，生理变化很大，死亡率超过,96%,（,3,）,TS,为,4-13,分，生理变化明显，存活率为,96%,（,4,）通常将,TS,小于,12,分为重伤标准,（四）,CRAMS,评分,1982,年,Cormican,用循环（,circulation,）、呼吸（,respiration,）、胸腹部 （,thorax and abdomen,）、运动,(motor),和语言（,speak,）,5,个参数的英文字头，即,CRAMS,为名建立了,CRAMS,评分，后经,Clemmer,修订并提出分值,7,的伤员属轻伤，死亡率为,0.15%,；,6,者为重伤，死亡率为,62%,。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。,CRAMS,评分法,7:重伤，7:轻伤,参数,级别,分值,循环,(,Circulation),毛细血管充盈正常和收缩压13.3,kPa,毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2,kPa,毛细血管充盈消失或收缩压11.3,kPa,2,1,0,呼吸,(,Respiration),正常,异常(费力、浅或35次,min),无呼吸运动,2,1,0,胸腹部,(,Abdmen-thorax),腹或胸均无压痛,腹或胸有压痛,腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤,2,1,0,运动,(,Movement),正常或服从命令,仅对疼痛有反应,固定体位或无反应,2,1,0,语言,(,Speech),正常自动讲话,胡言乱语或不恰当语言,无或不可理解,2,1,0,（五）严重创伤病人,生命器官功能不全的评估,1,、心功能评估：,可根据病人活动后表现及屏气试验等进行评估，以了解病人心脏功能对麻醉耐受力。,2,、肺功能评估：,简单试验肺功能储备的方法有：,测胸腔周径法；吹火柴试验。,3,、肝功能评估：,可采用,Pugh,推荐的肝功能不全评估分级。,4,、肾功能评估：,尿常规（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（,BUN,）、肌酐、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测定。以,24,小时肌酐清除率和,BUN,为指标，可将肾功能损害分为轻、中、重三类。,5,、失血量估计：,严重创伤、烧伤、急腹症等病人可因大量出血、失液导致低血容量甚至休克。,二、严重创伤病人的特点,严重创伤病人的病情有以下五方面特点：,1,、病情紧急,2,、病情严重,3,、病情复杂,4,、疼痛剧烈,5,、饱胃,第二节 严重创伤病人的麻醉特点,由于严重创伤病人的病情特点，使得对此类病人的麻醉处理明显不同于其他病人。这可概括为六方面：,1,、对麻醉药物耐受性差,2,、难以配合麻醉,3,、难以避免呕吐误吸,4,、麻醉药作用时间明显延长,5,、常伴有不同程度的脱水、酸中毒,6,、常需支持循环功能,第三节 麻醉前急救及治疗,对严重创伤病人的术前治疗包括以下五方面：,1,、确保气道通畅及供氧,2,、确保静脉路通畅及迅速补足血容量,3,、纠正代谢性酸中毒,4,、解除病人疼痛,5,、监测,第四节 麻醉处理原则,严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，,但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提；,对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；,对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。,1,、部位麻醉,局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人。,2,、椎管内麻醉,椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接相关。,一、麻醉药与麻醉方法选择,3,、全身麻醉,严重创伤如多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻醉下手术，但必须避免深麻醉，实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。,（,1,）吸入全麻：,绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。,（,2,）静脉全麻：,多数静脉麻醉药在严重创伤病人麻醉中最作为诱导用药。,（,3,）麻醉诱导：,麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物返流和误吸。,一、麻醉药与麻醉方法选择,二、肌松弛药的应用,严重创伤病人肌松药的选择：,1,、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物，应警惕高钾血症,2,、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药,3,、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用,4,、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少,监测的目的是便于对病情和疗效作出正确估计和判断，以利于指导和调整治疗计划，提高麻醉质量和安全性。常用的监测项目如下：,1,、脉率与动脉压,2,、尿量,3,、中心静脉压与肺毛细血管楔压,4,、体温监测,5,、血细胞比容,6,、动脉血乳酸盐,7,、动脉血气,三、麻醉过程监测,1,、循环管理,对严重创伤病人麻醉期间循环管理应做到以下四点：,（,1,）维持良好血压水平：,良好的血压水平应表现于周围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。,（,2,）控制心律失常：,严重创伤病人，特别是已发展到休克状态时，由于内源性儿茶酚胺增多和酸中毒的影响，极易发生心律失常。,（,3,）支持心泵功能,（,4,）改善微循环：,严重创伤病人，特别是已进入休克状态时，都存在微循环障碍，严重影响能量代谢进行，特别是需氧量代谢。,2,、呼吸管理,（,1,）,SpO2,监测,（,2,）,P,ET,CO,2,监测,四、麻醉期间循环、呼吸管理,第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理,二、腹部创伤病人的麻醉处理,三、脊柱损伤病人的麻醉处理,四、挤压综合症病人的麻醉处理,据统计，送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中，约,30%,为胸部创伤，胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤，则处理更加困难。,肺实质损伤者多伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。,胸部创伤常须在气管内插管静脉复合麻醉下急症开胸手术。,麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用笑气，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持全麻。,对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿,一、胸部创伤病人的麻醉处理,腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂的出血量一般都在,2000ml,以上。肠系膜血管破裂出血亦较多见。,对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞。,二、腹部创伤病人的麻醉处理,二、腹部创伤病人的麻醉处理,低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升趋于稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点：,正确判断循环功能；,根据手术要求选择最低穿刺点，如胸,11-12,或胸,12,-,腰,1,椎间隙穿刺，头侧置管；,置管后改平卧位，测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量，一般给,2-3ml,；,低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药，如果仍有痛感，宜适当配合局麻，当进腹控制出血点后，再酌情经导管注入局麻药；,阻滞平面应尽量控制不超过胸,6,，要警惕血压骤降的意外。,三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理,脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症，发生率为,7.7%,，死亡率高达,16.3%,。,病因？两种学说：,1.,机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管,2.,化学或血管内源说：创伤反应使血脂乳化状态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管。,脂肪栓塞分三型：,1.,暴发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡,2.,非暴发型，发病于伤后,1,2,天,3.,亚临床型，多发生于伤后,1,6,天,脂肪栓塞的诊断：,1.,呼吸困难和意识障碍，,PaO2,下降,2.,主要体征：皮肤和粘膜出血,3.,肺部,X,片呈现不均匀的密度增加,4.,血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快,5.,尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加,6.,发热、脉快,脂肪栓塞的治疗,：,1.,维持有效循环血容量,2.,纠正低氧血症,3.,应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生,4.,防止脑缺氧,5.,治疗骨折,四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征，系肌肉长时间受压致大批肌肉缺血坏死所致，死亡率很高；近年来应用于人工透析治疗，死亡率已明显下降。,为阻止挤压综合征继续发展和促进受损肢体恢复功能，须施行手术治疗，早期行筋膜间隔切开减压以缓解症状；对肢体感染坏死、全身中毒严重者，须行截肢手术。,三、脊柱损伤病人的麻醉处理,四、挤压综合征病人麻醉处理,因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理,均应以不影响肾功能为前提。,如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞；,如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻；,伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡,萄糖液加胰岛素静脉滴注；,对代谢性酸中毒者，用,5,碳酸氢钠液治疗，,同时可碱化尿液，要维持一定的尿量。,第六节 术后并发症防治,一、弥散性血管内凝血,二、急性呼吸窘迫综合征,三、急性肾功能衰竭,弥散性血管内凝血（,dessiminated intravascular coagulation,DIC,）,是微循环中发生广泛的血小板及（或）纤维蛋白栓，导致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纤维蛋白溶解活性亢进，临床中出现多脏器功能障碍和广泛严重出血的一种综合征。,1,、病因,严重创伤病人发生,DIC,原因有：感染；创伤及大手术；休克；血型不合的输血反应。,2,、诊断,诊断,DIC,时首先要找出,DIC,病因。,3,、治疗,去除和控制病因是治疗,DIC,的关键。,急性呼吸窘迫综合征（,acute respiratory distress syndrome.ARDS,）,是由多种病因导致的以呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低、透明膜形成等肺部病理改变为特点的一种急性进行性呼吸衰竭，死亡率很