脑卒中查房ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,脑卒中病人的康复护理,1,汇报病史资料:,患者，彭某，72岁，住院号：696625，因“脑梗塞”于2014年9月30日由神经内科转入我科继续治疗。,转入时查体：体温：36.5 脉搏：55次/分 呼吸20次/分 血压：145/80mmHg,转入情况：患者神志清楚，呼之能应，吐词不清，他科带入留置胃管、尿管，神经系统查体：嗜睡，嘴角稍向左歪，左侧鼻唇沟变浅，咽反射减弱，右侧肌体肌力5级，左侧肌体肌力0级。坐位平衡0级，站立平衡0级。,转入诊断：桥脑、右侧小脑半球、右侧额顶叶脑梗塞，肺部感染，低蛋白血症，高同型半胱氨酸血症，窦性心动过缓,2,汇报病史资料:,诊疗计划:,康复科护理常规、一级护理,病重、心电监护、吸氧,长春西汀改善脑血供，拉氧头孢抗感染,电针、偏瘫肢体功能训练、运动疗法及关节松动等康复治疗,3,诊疗经过：,患者因“突发左侧肢体活动障碍8小时”于2014年9月17日由急诊收入神经内科治疗,患者入院当日晨无明显诱因突发左侧肢体活动障碍，瘫倒在地，伴有吐词不清，不能行走，口角歪斜，流涎，不伴意识障碍，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气紧，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体感觉障碍，无大小便障碍，无肢体抽搐,既往史：平素体健，3年前曾有晨起嘴角歪斜病史，后经治疗好转，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史、输血史，否认药物、食物过敏史。余无特殊,4,诊疗经过：,1,8/9：各项辅助检查基本正常，,电解质：钾3.48mmol/L，患者病情较前加重，急行头颅CT示：1.右侧小脑半球梗塞灶，脑干偏右份腔梗灶2.左侧基地节区陈旧性腔梗灶,3.脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变4.双侧颈内动脉虹吸段血管钙化5.蝶窦偏左份被膜增厚，目前不排除进展性卒中可能，,予以留置胃管、尿管，加用甘露醇减轻水肿，奥美拉唑抑酸，长春西丁扩张血管，氯化钾纠正低钾，醒脑静催醒，前列地尔改善微循环，依达拉奉清除氧自由基等处理，,于14:36接检验科危急值报告：颅脑MRI脑干、右侧小脑梗塞，向家属交代病情，密切观察病情变化。,19/9患者进食差，考虑重度营养不良，予以氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液营养支持，复查电解质、BNP，患者凌晨自行拔除尿管，尿道口可见少量血液流出，对症处理后，固定双上肢防止再次拔尿管。,21/9患者左侧肢体瘫痪，诊断脑梗塞明确，予以理疗。复查血钾3.4mmol/L，继续纠正电解质、拉氧头孢抗感染治疗。,5,诊疗经过：,22/9接危急值：CK1841U/L，23/9接危急值：CK1182U/L，均未做特殊处理,23/9患者嗜睡，咽反射消失，吐词不清，嘴角稍向左歪，张口受限，伴饮水呛咳，治疗上停用醒脑静、前列地尔，复查BNP、心肌酶学了解心功能情况，患者突发心率减慢，心率51次/分，完善动态心电图。,27/9患者呼之能应，饮水呛咳较前好转，左侧肢体无力，辅助检查：颅脑CT：右侧小脑半球梗塞灶，脑干多发腔隙性脑梗塞 胸部CT：双肺感染、双侧胸腔少量积液，复查肝肾功、电解质、心肌酶学、BNP、血常规，治疗同前,29/9康复科会诊，30/9转康复科，,6,诊疗经过：,我科情况：,1/10患者呼之能应，咽喉部痰液不易咳出，加用氨溴索化痰，多索茶碱解痉，小牛血清改善脑代谢，必要时予以吸痰护理，余治疗同前。,4/10患者睡眠颠倒，白天睡觉，夜间清醒，辅助检查未见异常，血生化：白蛋白27g/L，留置尿管口溢出尿液，予以保列治5mg qd处理后好转。,6/10患者大便次数增多，稀便，予以思密达治疗后缓解，患者抗感染疗程足够，停用抗生素，复查胸部CT,8/10肝功能示白蛋白32g/L、尿酸偏低，肾功能提示尿酸119ummol/L，考虑饮食差所致，嘱加强蛋白质摄入,12/10患者家属要求出院，已告知病情，签字出院。,7,请问目前存在哪些护理问题？,1.有窒息的可能,2.躯体移动障碍：与偏瘫有关,3.吞咽障碍,4.感染,5.语言沟通障碍,6.低蛋白血症,7.生活自理缺陷,8.有脱管的危险：尿管、胃管,9.有跌倒坠床的可能,8,请问目前存在哪些护理问题？,10.有压疮的可能,11.营养失调：低于机体需要量,12.潜在并发症：足下垂、坠积性肺炎、肌萎缩等,13.焦虑、恐惧,14.有自伤的可能,9,护理措施有哪些？,一：有窒息的可能,1、协助患者取半卧位休息，头偏一侧。,2、有痰液淤积难以咳出时，应尽快给予吸痰护理。,3、协助翻身拍背，多喂水。,4、遵医嘱予以化痰药物，稀释痰液，便于咳出。,5、加强巡视，便于及时发现病情变化。,6、床旁备齐急救药品及器材，如发生窒息立即抢救。,评价：患者住院期间未发生窒息。,10,护理措施有哪些？,二、躯体移动障碍,1、准确评估患者患肢活动能力。,2、指导并协助患者进行躯体功能锻炼，预防关节僵硬或强直,3、遵医嘱予以针灸理疗等康复治疗。,4、协助患者每2小时翻身变换体位，保持患者肢体功能位，,5、指导患者及家属良姿位的摆放。,6、观察患侧肢体受压情况，予以肢体按摩，进行肢体的被动或主动活动锻炼。,评价：患者住院期间能自行翻身，在床上自行移动。,11,护理措施有哪些？,三、吞咽障碍,1、患者咽反射消失，嘱家属勿从口腔给予患者进食，饮水，,2、遵医嘱留置胃管，保持管道固定、通畅。,3、可遵医嘱予以咽喉部电频治疗，以刺激咽喉部吞咽反射,评价：住院期间患者可少量饮水，偶出现呛咳，进一步可行洼田饮水实验（此目标未完成）,12,护理措施有哪些？,四、感染：肺部感染及尿路感染,（一）肺部感染：1.观察患者病情变化及生命体征情况，,2.病室定时开窗通风，温湿度适宜,3.多喂温水，便于痰液稀释排出,4.遵医嘱应用抗感染药物治疗，,5.嘱患者有痰液时尽量咳出，难以咳 出时，及时给予吸痰护理，,6.严格掌握饮食温度和进食速度，避免过冷或过热或过快，以免引起膈肌痉挛、呛咳,13,护理措施有哪些？,（二）尿路感染：,1.严密观察患者生命体征变化,2.每日给予患者喂水至少1500毫升,3.保持留置尿管固定、通畅，避免尿管折叠导致尿液回流或淤积在膀胱,4.每日进行尿道口消毒护理至少2次,5.遵医嘱予以抗感染治疗，,6.遵医嘱予以膀胱冲洗每日一次,评价：住院期间患者肺部感染及尿路感染得以控制，趋向好转,14,护理措施有哪些？,五、语言沟通障碍,1.评估患者的语言沟通能力,2.鼓励患者采用任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、手势等提供简单而有效的双向沟通方式，如以点头或摇头表示“是”或“否”，可用实物图片法进行简单的交流,3.指导患者进行语言康复训练，循序渐进,评价：患者能有效表达自己的基本需要,15,护理措施有哪些？,六、低蛋白血症,1.评估患者营养状况及进食情况,2.进食营养丰富、高蛋白、高维生素饮食,3.做好皮肤清洁卫生，保持床单元干净、整洁，减少皮肤摩擦，避免压疮发生,4.遵医嘱给予营养制剂静脉治疗,5.定期复查肝肾功，关注蛋白情况,评价：患者住院期间未发生相关并发症,16,护理措施有哪些？,七、生活自理缺陷,1.加强巡视，以理解宽容的态度主动与病人沟通，了解生活所需，尽量满足病人需求,2.嘱24小时留陪伴，避免病人发生意外,3.协助病人进行日常生活护理，将常用物品放于易拿处，,4.做好口腔、皮肤清洁护理，让病人心情愉快，保持乐观的情绪,5.给病人讲解康复治疗、训练的重要性，指导患者进行肢体功能训练，增强患者的自信心,评价：患者住院期间生活需要得到满足，无口腔炎、压疮发生，ADL能力提高,17,护理措施有哪些？,八、有脱管的危险留置胃管、尿管,1.妥善固定胃管、尿管，防止移位或脱出,2.保持胃管、尿管固定、通畅，可24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次,3.每次喂食前应确认胃管是否在胃内（方法略）,4.嘱患者及家属在翻身时勿牵拉、扭曲管道，,5.必要时遵医嘱应用约束带约束患者肢体，防止自行拔出管道,评价：患者住院期间未发生脱管事件,18,护理措施有哪些？,九、有跌倒、坠床的可能,1.予以跌倒、坠床高危评分,2.予以相关警示标示，向患者及家属讲解相关安全知识及注意事项，签署“跌倒、坠床告知书”,3.嘱24小时留陪伴，予以床挡保护,4.加强巡视，确保患者安全,5.做好床旁交接班,评价：住院期间患者未发生跌倒、坠床,19,护理措施有哪些？,十、有压疮的危险,1.予以压疮高危评分为分,2.予以相关警示标示，告知相关注意事项,3.协助翻身拍背，每2小时翻身一次，按摩受压部位,4.保持床单元平整、清洁,5.予以气垫床，增加小幅度活动,6.增加机体营养摄入,7.做好床旁交接,评价：住院期间未发生压疮,20,护理措施有哪些？,十一、营养失调低于机体需要量,1.定期评估患者吞咽障碍程度、营养状况及进食情况,2.做好饮食指导，嘱家属给予营养丰富、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、豆制品等,3.指导家属给予蛋白粉的摄入,4.必要时可遵医嘱予以营养制品输入治疗,5.遵医嘱复查肝肾功、电解质，根据结果便于进一步治疗,评价：患者肝肾功结果示白蛋白、总蛋白趋于正常,21,护理措施有哪些？,十二、潜在并发症：足下垂、坠积性肺炎、肌萎缩,1.给予患者良姿位的摆放,2.帮助患者肢体被动活动，坚持针灸理疗，知道督促功能恢复锻炼,3.指导家属每日坚持按摩患者患侧肢体，活动关节,4.指导患者用健侧带动患侧肢体翻身，活动,评价：患者住院期间未发生上述并发症,22,护理措施有哪些？,十三、焦虑、恐惧,1.评估患者情绪变化，及时发现不良情绪,2.关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，鼓励病人坚持锻炼,3.指出病人治疗过程中的进步，帮助病人树立信心,4.工作中护理人员应耐心、细致，避免引起患者不良情绪,评价：患者情绪时有低落，但能配合治疗,23,护理措施有哪些？,十四、有自伤的可能,1.评估患者病情、意识及配合治疗情况,2.向患者及家属讲解置管的目的及重要性，取得患者的配合,3.做好与患者的沟通解释工作，加强巡视，做好心理护理,4.必要时遵医嘱应用约束带约束患者肢体,5.做好床旁交接。,评价：患者住院期间未再出现自行拔管,24,留置胃管相关知识：,注意事项,：,1.妥善固定，防止打折，避免脱出,A、固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应天天更换。,B、胃管插入的长度要合适，成人一般约4555cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。,注,判定胃管在胃内的方法:,a),用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。,b),用注射器向胃管内打气，用听诊器在胃部听到气过水声。,c),将胃管插入水中无气泡溢出。,C、保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动患者时应防止胃管脱出或打折。,25,留置胃管相关知识：,2,、保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。,A,、定时冲洗，每,4,小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择,5,或,10ml,注射器用,35ml,生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，免得损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。,B,、根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每,4,小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，免得损伤胃壁，造成黏膜损伤出血。,26,留置胃管相关知识：,3、密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。,A、观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若 颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给 予相应处理。,B,、,准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免造成水电解质紊乱。,27,留置胃管相关知识：,4、胃管护理,A、每日用棉棒沾水清洁鼻腔。,B、,胃管留置时间：长期鼻饲患者7天更换一次胃管，改插另一侧鼻腔，以预防鼻咽黏膜刺激性损伤，若为硅胶胃管则每月更换1次。,C,更換胶