伤口评估与记录-课件

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,伤口评估与记录,1,伤口评估的目的：,供医护人员,制定治疗和护理计划,评价治疗和护理效果,促进沟通及,延续性护理,预知可能花费的治疗时间和金钱,提供教学和科研资料,2,完整的伤口评估,全身性性评估,伤口局部评估,3,全身性疾病,神经系统疾病 心、肺疾病,糖尿病 肾功能不全,血液系统疾病 营养不良,激素使用 免疫抑制剂使用,其它,4,实验室检查,血红蛋白：成年男性：,120,160g/L,成年女性：,110,150g/L,新生儿：,170,200g/L,儿童：,110,160g/L,血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为,40-55g/L,血糖：空腹小于,5.6mmoL/L,，餐后两小时低于,7.8mmoL/L.,分泌物培养,5,局部伤口评估的内容,判别伤口的类型：以伤口受伤的原因,伤口的部位,伤口的大小、深度及潜行情况,伤口外观（基底）,渗出液：量、性质、颜色及气味,伤口周围皮肤情况,疼痛,伤口有无感染,6,评 估,部位：右骶尾部,分期：不可分期,大小：,10*7cm,颜色：,100%,黑色,渗出液：大量脓性粘稠分泌物,气味：,1,级,周围皮肤：红肿、色素沉着、,12-4,点周围组织红肿,5 cm,，,4-12,点周围组织红肿,3 cm,2011,年,5,月,31,日,10cm,7cm,7,评估,大小：,11*7*2.4cm,渗液：大量褐色粘稠,气味：,5,级,潜行：,7,点潜行约,1.5cm,颜色：,75%,黄色，,25%,红色,2011,年,6,月,7,日,11cm,7cm,8,中山市妇幼保健院,/,博爱医院压疮（伤口）护理单,9,Thanks!,10,伤口类型,压疮 糖尿病足,外伤,/,手术切口,烧伤 肿瘤伤口,放射性皮炎 静脉性溃疡,动脉性溃疡 其它,11,伤口部位,骶尾部,左足跟,右肩部,左腋下,.,12,骶尾部,左足跟,右踇趾外侧,左腋下,.,13,伤口大小、深度及潜行情况,长度,cm,宽度,cm,深度,cm,潜行,/,窦道,/,瘘管,14,瘘管、窦道、潜行的定义,15,瘘管,：,两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道,16,窦道,：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能探到隙的底部,/,盲端,17,潜行,：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴,18,瘘管,吸管,窦道,笔套,潜行,袋子,19,评估用具,20,如何测量伤口？,伤口测量：,以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。如：,21,钟表式描述与记录,一般性描述外重点描述伤口的特征，特别适用于有,窦道,和,腔洞,的伤口，如：,3,点,3cm,潜行,6,点,9,点,12,点,22,伤口大小,长度,5,cm,宽度,6,cm,深度,3,cm,潜行,/,窦道,/,瘘管,6-9,点约,2CM,潜行,或,3,点钟约,3CM,窦道,23,评估伤口外观颜色,1,、红色伤口,：,处于炎症期或增生期的伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。,2,、黄色伤口：,伤口出现坏死残留物如脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌物等，伤口基底呈黄色。,24,3,、黑色伤口,：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏死组织,4,、,粉色伤口：,出现上皮细胞，呈粉红色,5,、混合伤口,：,黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌物和坏死残留物的伤口,红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留物又有散在红色肉芽的伤口,评估伤口外观颜色,25,评估伤口外观颜色,26,评估伤口外观颜色,27,评估伤口外观颜色,28,粉色期,红色期,评估伤口外观颜色,29,混合性黑黄伤口,评估伤口外观颜色,30,混合性红黄伤口,评估伤口外观颜色,31,伤口床外观,坏死（黑色）,%,腐肉（黄色）,%,肉芽（红色）,%,上皮（粉红）,%,其,它,32,伤口床记录,记录颜色和伤口床的百分比,面积大的放在前面,用：,1/4 2/4 3/4 4/4,或,100%75%50%25%,如：,75%,红色,25%,黄色,33,伤口渗出液的描述,渗液颜色性状,血性,浆液性,脓性,粘稠,稀薄,清澈,黄色,绿色,黄色或褐色,混浊,/,黏稠,灰色或蓝色,绿色,红色或微红色,34,伤口渗出液的描述,渗液的颜色,：,澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道,浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌,粉红色或红色：提示毛细血管损伤,绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌,黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道,/,肠瘘的渗出物,灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,35,渗液量,无渗液指,24,小时更换的纱布干燥；,少量渗液指渗出量少于,5ml/24,小时，每天更换一块纱布；,中等量渗出指渗出量在,5 ml-10 ml/24,小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三块纱布；,大量渗液指渗出量超过,10 ml/24,小时，每天需要三块或更多的纱布。,伤口渗出液的描述,36,伤口渗出液的描述,气味：,腥臭、恶臭、腐臭,0,级：一入病房,/,房间,/,诊室就闻到,1,级：与病患一个手臂的距离闻到,2,级：与病患少于一个手臂的距离才闻到,3,级：接近病患手臂可闻到,4,级：只有患者可闻到,5,级：没有味道,37,伤口渗出液的描述,渗液粘稠度,高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质,有坏死组织,肠外瘘,某些敷料的残余物,低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低,泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管,38,伤口周围皮肤,正常 苍白,水泡 皮炎,干燥 水肿,浸渍 淤斑,红,/,热 色素沉着,39,创面疼痛,无,只在换药时,间断疼痛,持续疼痛,40,疼痛估计,41,伤口感染,无,有（细菌培养结果）,42,