心电图危急值识别课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/8/20,#,心电图危急值识别,主讲人：吴宝红,心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会,。,现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。,一、心脏停搏,心脏停搏（又称全心停搏）是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官严重缺血、缺氧，可导致死亡。引起心脏停搏最常见的原因是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑），其次为缓慢性心律失常或心室停搏，较少见的为无脉电活动。,临,床根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停搏分为三型：（,1,）心室颤动（心脏不能搏血）；（,2,）电,-,机械分离（心肌已无收缩能力）；（,3,）心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）（见图,13,）。心脏停搏的心电图表现为一段较长时间内无,P-QRS-T,波群，其长间期与正常窦性的,PP,间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。,二,、,急,性心肌缺血、损伤、梗死,1,、急性心肌缺血心电图特征,急性心肌缺血时,ST,段呈水平型、下斜型、下垂型及,J,点型压低，,ST,段压低,0.10 mv,，持续时间,1 min,以上，,ST,段压低出现在两个或两个以上相邻的导联，,ST,段压低可以单独发生、也可同时伴有,QRS,波群、,T,波或,U,波的改变，如,T,波对称倒置等（见图,4,）,2,、急性心肌损伤心电图特征,急性心肌损伤心电图主要表现为,ST,段抬高及,T,波高尖（图,5,）。,ST,段改变常具有以下特点,:,有动态变化；能定位诊断；有对应性改变；在慢性冠状动脉供血不足的基础上发生急性心肌缺血时，,ST-T,改变的程度加重。,心肌梗死定位：,以病理性,Q,波出现的导联或,ST,段抬高的导联定位。（,1,）高侧壁：,、,aVL,导联；（,2,）下壁：,、,、,aVF,导联；（,3,）间隔部：,V1,、,V2,导联；（,4,）前壁：,V3,、,V4,导联；（,5,）前间壁：,V1,、,V2,、,V3,、,V4,导联；（,6,）心尖部：,V3,、,V4,、,V5,导联；（,7,）外侧壁：,V5,、,V6,导联；（,8,）前外侧壁：,V3,、,V4,、,V5,、,V6,导联,；（,9,）,侧壁：,V5,、,V6,、,、,aVL,导联；（,10,）,广泛前壁：,V1,、,V2,、,V3,、,V4,、,V5,、,V6,导联；（,11,）,正后壁：,V7,、,V8,、,V9,导联,。以往认为额面导联中的,aVR,导联对急性心肌梗死的定位诊断意义不打，但最近的研究表明，,aVR,导联在急性心肌梗死的诊断上亦有很大的价值，主要观点有：前壁急性心肌梗死如伴有,aVR,导联,ST,段太高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧；下壁或前壁急性心肌梗死如伴有,aVR,导联,ST,段下移，提示梗死面积大，预后不良；心绞痛发作时，如果,、,、,V4V6,导联,ST,段下移伴有,aVR,导联,ST,段抬高，则提示左主干病变。,三、致命性心律失常,1,、心室扑动、颤动,心室扑动（,ven-tricular flutter,）和心室颤动（,ventricular fibrillation,）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿,-,斯综合征发作和猝死。,室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：,P-QRS-T,波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率,150250,次,/min,。心室颤动的心电图特征：,P-QRS-T,波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率,25O5OO,次,/min,2,、室性心动过,速,室性心动过速（简称室速），是指起源于希氏束分叉处以下的,3,个或,3,个以上宽大畸形,QRS,波组成的心动过速,。,心电图特征：（,1,）,3,个或以上的室性早搏连续出现；（,2,）,QRS,波群形态宽大畸形，时限 ,0.12 s,，,ST-T,方向与,QRS,波群主波方向相反；（,3,）心室率通常为,100250,次,/min,，心律规整，也可不匀齐；（,4,）室房分离；（,5,）通常突然发作；（,6,）心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在,P,波之后，突然发生一次正常的,QRS,波群。,室性融合波的,QRS,波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图,810,）。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。按室速发作时,QRS,波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。,QRS,波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达,5O%,以上，所以必须及时诊断，及时处理,3,、多源性、,RonT,型室性早搏,多源性室性早搏 由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者,4,、频发室性早搏并,Q-T,间期延长,各种疾病或药物均可引起,Q-T,间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把,Q-T,间期延长看成危险的预后指标之一。然而，,Q-T,间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有,Q-T,间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。,Q-T,间期延长的主要病因有原发性,Q-T,间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长,Q-T,间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（,Torsad de Pointes,，,TdP,），心电图表现为一系列快速宽大畸形的,QRS,主波方向围绕基线进行扭转，大约,310,个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。,TdP,发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为,Q-T,或,Q-U,间期延长，,T,波宽大切迹，,U,波高大，可与,T,波融合在一起。,TdP,常出现于长,R-R,周期之后，由,RonT,现象室性早搏所诱发（见图,16,、,17,）,5,、预激伴快速心房颤动,预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。心房颤动,f,波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若,R-R,间期 ,0.25 s,可以引发室颤而危及生命。心电图特点：心室率极快（,200,次,/min,），,QRS,波群可呈完全、部分预激或室上性,6,、心室率,180,次,/min,的心动过速,心室率,180,次,/min,时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。,临床表现：（,1,）心率快，多在,160220,次,/min,，节律规则。（,2,）心悸或胸内有强烈的心跳感。（,3,）多尿、出汗、呼吸困难。（,4,）持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。（,5,）突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生晕厥者。（,6,）刺激迷走神经多可终止。（,7,）心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速，血压可下降（见图,2022,）。,7,、二度,型及高度、三度房室阻滞,二度,型房室阻滞心电图特点：（,1,）,P,波规律出现，发生周期性,QRS,波群脱漏，房室传导为,2:1,、,3:1,；（,2,）,P-R,间期固定；（,3,）长,R-R,间期是短,R-R,间期的整倍数。,高度房室阻滞是指房室传导比例超过,2: 1,的房室阻滞，表现为,3:1,、,4:1,、,5:1,等。心电图特点：（,1,）,P,波频率大于,QRS,波群频率。（,2,）绝大多数,P,波受阻未下传。（,3,）常有心室夺获，,P-R,间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似,8,、心室率,45,次,/min,的心动过缓,心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率为,60100,次,/min,，如果超过,100,次,/min,称为窦性心动过速，低于,60,次,/min,称为窦性心动过缓。患者心率下降到,45,次,/min,以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕,厥,（见图,25,）,9,、,2 s,的心室停搏,2 s,的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于,2 s,的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过,3 s,是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝,死,（见图,26,、,27,）,10,、严重高钾血症心电图改变,血钾浓度参考范围为,3.55.5 mmol/L,，血钾浓度,5.5 mmol/L,，称为高血钾症。心电图特征：（,1,）,T,波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在,、,、,V2,、,V3,、,V4,导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；（,2,）,QRS,波群时限增宽，,P,波低平，严重者,P,波消失，出现窦,-,室传导；（,3,）,ST,段下移；（,4,）各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤,动,（见图,28,）,不同血钾浓度的心电图表现：血钾浓度,5.5 mmol/L,时，,T,波高尖呈“帐篷状”，,Q-Tc,缩短；血钾浓度,6.5 mmol/L,时，,T,波继续增高，,QRS,波群开始增宽；血钾浓度,7.0 mmol/L,时，,P,波增宽，,P-R,间期延长，,QRS,波群继续增宽；血钾浓度,8.5 mmol/L,时，,P,波可消失，,QRS,波群明显增宽，,ST,段压低，可出现房室交界区心律或窦,-,室传导；血钾浓度,12.0 mmol/L,时，可出现室速、室颤、心室停搏（见图,29,）,