宫颈癌的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫颈癌的护理查房,流行病学,宫颈癌是是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，全球妇女中其发病率是仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤，在发展中国家妇女中占首位,我国每年新病例约13.15万，占总数的1/3,年轻的宫颈癌患者却明显上升，以每年2%-3%的速度增加，可能与,HPV感染,增多有关,宫颈癌的病因的研究危险因素,一、行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕、多产、,社会经济地位低下、营养不良及性混等,二、生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染,三、遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着,聚集现象,关于宫颈癌和,HPV,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到,HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的,主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有,癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”,Jan M.Walboomers教授,从,HPV感染到宫颈癌，一般需要1020年,早发现、早治疗，可以预防和根治,病理,子宫颈癌的病变多发生在,宫颈外口的原始磷-柱交接部与生理性磷-柱交接间所形成的移行带区。,子宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样病变，其中包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。,分类,腺癌,约占5%10%。,鳞状细胞癌,子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主，约占 90%95%，腺癌仅占 5%10%。但两者癌在外观上并无特殊差别，且均发生在宫颈阴道部或颈管内。,(一)目观 在发展为浸润癌前，肉观观察无特殊异常，或类似一般宫颈糜烂。随着浸润癌的出现，宫颈可表现以下四种类型：,1,糜烂型,：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。,2,外生型,：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。,3,内生型,：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。,4,溃疡型,：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。子宫颈癌尤其是腺癌也可向颈管内生长，使子宫颈成桶状增大，这也是内生型的一种,根据糜烂面积大小分类,最常见的女性生殖器官,炎症,尤其已婚妇女约半数以上均有不同程度的宫颈糜烂,1,巨检,来源于宫颈管，浸润宫颈管壁。当癌灶长于一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织。癌灶可呈乳头状、芽状、溃汤或浸润型。若病灶向内生长，宫颈外观可完全正常，但颈管部位的宫颈膨大如桶状。,2,显微镜检查,粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。,宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。,鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。,(二),镜查,1 不典型增生：不典型增生表现为底层细胞增生，底层细胞不但增生，而且有细胞排列紊乱及细胞核增大、浓染、染色质分布不均等核异质改变。不典型增生可分为轻、中及重度：,轻度不典型增生(间变 I 级)：上皮细胞排列稍紊乱，细胞轻度异型性，异型上皮占据上皮层的下三分之一。,中度不典型增生(间变级)：上皮细胞排列紊乱，异型性明显，异型上皮占据上皮层的下三分之二。,重度非典型增生(间变级)：几乎全部上皮极性紊乱或极性消失，细胞显著异型性和原位癌已不易区别。,2 原位癌：原位癌又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大，深染，染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。,3 镜下早期浸润癌：镜下早期浸润癌在原位癌基础上，偶然可发现有癌细胞小团已穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近的间质中，浸润的深度不超过 5mm，宽不超过 7mm，也无癌灶互相融合现象，也无侵犯间质内脉管迹象时，临床上无特征。,4,鳞状上皮浸润癌：当癌细胞穿透上皮基底膜，侵犯间质深度超过 5mm，称为鳞状上皮浸润癌。在间质内可出现树枝状、条索状，弥漫状或团块状癌巢。,5 腺癌：腺癌来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮。镜检时，可见到腺体结构，甚至腺腔内有乳头状突起。腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，可见核分裂相。如癌细胞充满腺腔，以致找不到原有腺体结构时，往往很难将腺癌与分化不良的鳞癌区别。如腺癌与鳞癌并存时称为宫颈腺、鳞癌。腺、鳞癌恶性程度高，转移早、预后差,。,转移途径,主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见,1）,直接蔓延最常见,，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。,（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。,淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结,3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等,临床分期,0期（原位癌）癌瘤局限于子宫颈粘膜上皮内或腺体上皮内。,期：临床检查癌瘤没有超过子宫颈的范围，又分四个亚期：,Ia肉眼观察无癌块形成，溃疡面颇似宫颈糜烂，子宫颈管亦未变硬。,Ib已有癌块形成，但癌块的直径不超过1cm。,Ic癌块直径在13cm之间。,Id癌块直径已超过3cm或子宫颈的一半者。,期 具下列条件之一者，均为期。癌瘤已侵犯阴道，但仍局限于阴道的上2/3；癌瘤已侵犯子宫旁组织（包括主韧带、子宫骶韧带）但尚未到达盆壁者；子宫体已被侵犯者。癌瘤只侵犯阴道壁，或以侵犯阴道壁为主的，称阴道型。癌瘤只侵犯宫旁组织，或以侵犯宫旁组织为主的，称宫旁型。,a（期早）阴道穹窿的侵犯不超过2cm者；,宫旁组织的侵犯局限于内1/3者。,b（期中）阴道的侵犯已超过2cm以上，但仍局限于上1/3以内；子宫旁组织的侵犯已超过内1/3，但仍局限于内1/2者。,c（期晚）阴道的侵犯局限于阴道壁的中1/3段以上；,子宫旁组织的侵犯已超过1/2以上，但尚未到达盆壁；子宫体已受侵犯。,期 具备下列条件之一者：癌瘤已侵犯阴道下1/3段；,子宫旁组织受累达骨盆壁。,a（期早）子宫旁组织呈条索状浸润。,b（期晚）子宫旁组织呈团块状浸润。,期 腹腔、外阴、盆腔其他脏器已有转移，或其他远处转移。,临床表现,症状,接触性出血及白带增多常为宫颈癌的最早症状,。晚期明显症状为阴道流血、排液、疼痛。,1.,阴道流血,当癌肿侵及间质内血管时出现流血。早期表现为性交后或双合诊检查后有少量出血。称为接触性出血。以后可有月经间期或绝经后少量断续不规则出血，晚期出血量较多，一旦侵及较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长，周期缩短，经量增多等；老年患者常诉绝经后不规则阴道流血。,2.,阴道排液,多发生在阴道流血之后，白色后血性，稀薄如水样或米泔样，有腥臭，晚期癌组织坏死继发感染时，则出现大量脓液或米汤样恶臭白带。,3,.疼痛,此为晚期症状，表示宫颈旁已有明显浸润，由于病变累及盆壁、闭孔神经、腰骶神经等，可出现严重持续性腰骶部或坐骨神经痛。当盆腔病变广泛时，可因静脉和淋巴回流受阻，导致下肢肿痛、输尿管梗死、肾盂积水。,（二）体征,早期无明显体征，外生型癌可见宫颈表面有息肉状或乳头状突起的赘生物向外生长，继而向阴道突起，形成菜花状赘生物，合并感染时，表面有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有表浅溃疡。晚期患者因癌组织坏死脱落，宫颈表面凹陷性溃疡，或被空洞替代，并盖有坏死组织，有恶臭。癌灶侵润阴道壁时，局部见有赘生物，侵润盆腔，形成冰冻骨盆。,检查,1.,宫颈刮片细胞学检查,是宫颈癌筛查的主要方法,，应在宫颈转化区取材,2.宫颈碘试验,正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率,3.阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查巴氏级及级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查,4.,宫颈和宫颈管活组织检查,为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据,。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查,(5)肿瘤生化诊断 通过学者临床研究发现，在宫颈癌病人体内，乳酸脱氢酶、已糖激酶明显增高，尤其有浸润者更明显，有助于临床诊断,处理原则,处理方案应根据临床分期，患者年龄和全身情况，医院设备及医护技术水平等综合分析后确定。常用治疗方法有手术、化疗、放疗等综合应用方案。,1.手术治疗,手术主要用于早期宫颈癌患者,常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式,2放射治疗,适用于：中晚期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的,3,化疗,主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等辅助治疗,临床资料,患者 张贵英 女 41岁 宫颈癌,现病史 患者既往月经规则，量中，4-5/30，LMP：2019-10-17，患者于5月前无明显诱因下出现接触性出血，外院体检发现子宫赘生物。遂入我院门诊，予以宫颈赘生物切除，术后病理示：子宫颈腺癌。现患者遵医嘱入院，门诊拟“宫颈腺癌”收住。,外阴“（-）。阴道：畅。宫颈：肥大糜烂状，触血阳性。宫体：前位，稍大。宫旁：左侧稍厚，右侧软。,于2019年11月25日在全麻下行宫颈癌根治术 术后带尿管一根 盆腔引流管一根 切口引流管一根,护理评估,一般认为，子宫颈癌在发生浸润前几乎可以完全治愈，因此在全面评估基础上，力争早期发现、早期诊断、早期治疗是提高病人5年存活率的关键。,1、,术前评估,：,心理状况：对疾病的认识程度，年轻妇女对生殖器官切除后所面临的家庭问题的认识，患者对手术的了解和接受程度。,身体状况：了解生命体征及有无呼吸道及手术野皮肤感染；有无贫血、低蛋白血症；有无高血压、糖尿病、心脏病等合并症。,查体：有无阴道流血及排液、感染、触血阳性、宫旁转移等,2、,术后评估,：,手术的情况：手术方式、术中情况、麻醉情况,一般评估：意识、生命体征、氧饱和度、静脉穿刺情况,特殊评估：疼痛、双肺呼吸音、皮肤完整性,重点评估：切口敷料、引流管、导尿管及镇痛泵情况,营养状况：进食情况，有无腹胀、恶心呕吐,心理情况：有无焦虑、是否知晓病情、对自身状况的接受程度,用药情况：所用抗生素及一般药物等作用及副作用,膀胱功能恢复情况：盆底组织及膀胱肌肉的锻炼，残余尿的测定,根据手术及病理分期，为针对性护理，判断预后提供依据,护理诊断,恐惧:与宫颈癌的确诊及可能的预后不良有关,营养失调：与阴道流血，癌症消耗有关,排尿异常：与宫颈癌根治术后影响膀胱功能有关,自我形象紊乱：与疾病及预后长期留置尿管有关,护理措施,术前护理,1、心理护理：与患者沟通交流，告知术后可以有正常的性生活；鼓励患者说出自己对器官缺失的感受，寻求家庭支持系统的帮助与配合；让患者了解手术与麻醉方式、手术前后的注意事项；使患者以良好的心态接受手术。,2、术前常规准备：完善必要的各项检查；血型鉴定，备血，皮肤准备，皮试；术前三天使用0.25的碘伏棉球擦洗阴道；术前三日开始肠道准备，术前8小时禁食水；术前一日采取适当方法清洁肠道；术前晚酌情给予镇静药物；术晨阴道擦洗、留置尿管、更换手术衣；与手术室护士进行病人及物品的交接。,3、术前合并症