功能性胃肠病-2010

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十章 功能性胃肠病,Functional gastrointestinal disorder,s,凌贤龙 副教授,Department of Gastroenterology,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University.,教 学 目 的 与 要 求,授课对象：,医学影像,5,年制,参考教材：,全国高等学校教材,内科学,（第七版）,，,全国高等,学校教材,内科学与野战内科学,。,1,、,了解,功能性胃肠病流行病学状况、可能的发病机制,；,2,、,熟悉,功能性胃肠病的定义、主要症状和次要症状,；,3,、,掌握,反映器质性疾病的,“,报警症状与体征,”,。,重 点 与 难 点,重点：,功能性胃肠病主要症状的特点、临床类,型与治疗的关系。,难点：,器质性疾病的“报警症状与体征”。,Definition,一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综,合征，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、,胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状，,常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他,功能性症状。,功能性胃肠病（,FGIDs,） 新分类,ROME,2006 DDW,罗马,2006,成人,6,类,F.,功能性肛门直肠病 （,7,）,F1.,功能性大便失禁,F2.,功能性肛门直肠疼痛,F3.,功能性排便障碍,E1.,胆囊功能障碍,E2.,胆道,SO,功能障碍,E3.,胰管,SO,功能障碍,C1.,肠易激综合征,C2.,功能性腹胀,C3.,功能性便秘,C4.,功能性腹泻,C5.,非特异性功能性肠病,E.,胆囊和,SO,功能障碍（,3,）,B1.,功能性消化不良,-,餐后不适、上腹痛,B2.,功能性嗳气症,-,吞气症 非特异性,B3.,功能性恶心和呕吐症,-,特发性、功能性、周期性,B4.,成人反刍综合征,A1.,功能性烧心,A2.,功能性食管源性胸痛,A3.,功能性吞咽困难,A4.,癔球症,B.,功能性胃十二指肠病 （,8,）,D.,功能性腹痛综合征（,1,）,C.,功能性肠病 （,5,）,A.,功能性食管病（,4,）,功能性胃肠病（,FGIDs,）新分类,D.,功能性腹痛,E.,胰管胆管功能紊乱,F.,肛门直肠功能紊乱,C.,肠道疾病,C,1,肠易激综合征,C2,功能性腹胀,C3,功能性便秘,C4,功能性腹泻,C5,非特异性肠功能紊乱,A.,食管疾病,B,1,功能性消化不良,B2,吞气症,B3,功能性呕吐,B.,胃十二脂肠,疾病,第一节 功能性消化不良,Functional dyspepsia,FD,指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、,恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症,状的器质性疾病的一组临床综合征，症状可持续或反,复发作。,功能性消化不良,流行病学,FD,是临床上最常见的一种功能性胃肠病；,调查,发现，西方人群中有消化不良症状的高达,20,40,，,我国,FD,占消化内科门诊患者的,50%,。,300,例消化不良内镜诊断病因构成,病因和发病机制,目前没有一个明确的发病机制可以解释,所有症状。,感觉和动力异常包括中枢和周围神经功,能障碍可解释其中部分症状。,功能性消化不良,临床表现,一、上腹痛,部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴其他上腹部症状。上腹痛多无规律性，在部分患者上腹痛与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后,0.5,3,小时之间腹痛持续存在。,功能性消化不良,临床表现,二、早饱、腹胀、嗳气,早饱：有饥饿感但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。,上腹胀：多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。早饱和上腹胀常伴有嗳气；恶心、呕吐不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者，呕吐多为当餐胃内容物。,功能性消化不良,临床表现,三，少数患者同时有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，这些症状在部分患者与,“,恐癌,”,心理有关。,功能性消化不良,临床分型（罗马,）,1,、上腹痛综合征（,Epigastric pain syndrome,EPS,）：,上腹痛和（或）上腹灼热感；,2,、餐后不适综合征（,Post-prandial distress,syndrome,PDS,）：餐后饱胀和（或）早饱。,功能性消化不良,诊断标准,1,）有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不,振、恶心、呕吐等上腹不适症状，病程超,过半年，近,3,个月症状持续；,2,）上述症状排便后不能缓解（排除,IBS,）；,3,）排除可解释症状的器质性疾病。,功能性消化不良,诊断程序,FD,为一排除性诊断。,在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无,“,报警症状和体征,”,：,45,岁以上，近期出现消化不良症状；伴消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部包块黄疸等；症状进行性加重。对有,“,报警症状和体征,”,者，必须进行彻底检查直到找到病因。,功能性消化不良,临床程序,对年龄,45,岁以下无,“,报警症状和体征,”,者，,可选基本的检查如血、尿常规、粪隐血实验、血,沉、肝功能试验，胃镜、腹部,B,超（肝胆胰），,或先给予经验性治疗,2-4,周观察疗效，对诊断可,疑或治疗无效者有针对性选择进一步检查。,功能性消化不良,治疗,一、一般治疗,良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。,功能性消化不良,治疗,二、药物治疗（主要是经验性治疗）,（一）抑制胃酸分泌药,（二）促胃肠动力药,（三）根除幽门螺杆菌治疗,（四）抗抑郁药,FD,的治疗,1,、解释并使患者放心，对许多患者而言已足够；,2,、戒烟，不喝咖啡、饮酒或服,NSAID,，但无可信的,有效证据；,3,、每日多次少量低脂饮食似乎合理；,4,、对无,Hp,感染者，制酸治疗安全，且是首选治疗；,5,、根除,Hp,应作为常规；,6,、胃肠道动力药对,FD,的作用似乎比安慰剂好。,7,、有学者应用抗抑郁药、心理治疗或催眠疗法等。,第二节 肠易激综合征,Irritable bowel syndrome,IBS,是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变,为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些,症状的器质性疾病。,IBS,流行病学,IBS,是最常见的一种功能性肠病；调查,发现，,西方人群中有,IBS,症状的高达,10,20,，,我国北京和广州的报道分别为,7.3%,和,5.6%,，,IBS,约占消化门诊的,1/4,1/3,。,病因和发病机制,本病的病因和发病机制尚不清楚，与多,种因素有关。目前没有一个明确的病因和发,病机制可以解释所有症状。胃肠动力学异常,和内脏感觉异常是,IBS,的病理生理学基础。,病因（,Etiology,）,1,、心理、精神因素：,IBS,患者存在个性异常，,焦虑、抑郁等；,2,、肠道感染：部分患者,IBS,症状发生于肠道感,染治愈之后；,3,、食物不耐受：约,1/3,患者对某些食物不耐受,而诱发症状加重。,肠易激综合征的发病机制,腹痛、腹,泻、,便秘,、,腹胀、绝不仅是动力问题！,腹痛,腹胀,腹泻,便秘,功能性胃肠病所导致的腹通、腹泻、腹胀和便秘，其发病因素绝不仅仅是动力障碍，,内脏感觉及其他因素也可导致症状的出现。,IBS,是一种多因素影响的疾病状态,动力因素,社会心理因素,内脏感觉因素,IBS,内脏敏感性增加,动力异常,分泌异常,腹痛,腹胀,大便习惯改变,(,便秘和腹泻,),按照病理生理机制定义,IBS,5-HT,介导内脏,敏感性及肠动力,脑,-,肠轴的作用,内脏痛觉过敏,动力失调,精神失常,纤维素缺乏,1,9,5,0,1,9,6,0,1,9,7,0,1,9,8,0,1,9,9,0,2,0,0,0,IBS,中改变的肠动力,低动力,肠运动,高动力,便秘型,IBS,腹泻型,IBS,便秘,腹泻,IBS,的病理发生机制,:,内脏高敏感性,改变了的知觉,异常的平滑肌活动,异常的中枢神经感觉过程,异常的胃肠机械性感受器感觉,异常的中枢神经运动控制,心理社会因素与,IBS,心理社会关键因素,生活应激,心理状态,对应能力,社会支持,IBS,临床表现及结局,袁耀宗（,2002,），肠易激综合征：,P50,51,，,上海科学技术出版社,肠道顺应性异常,IBS,发病机制小结,心理社会因素,脊髓信息处理异常,腹痛、腹胀、排便习惯改变,内脏感觉异常,肠道动力异常,炎症,其他因素,Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999,Collis SM, et al. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999,袁耀宗（,2002,），肠易激综合征：,P8,48,，,上海科学技术出版社,肠易激综合征临床表现,IBS,分型,1,、腹泻型（,D-IBS,）：以腹泻为主；,2,、便秘型（,C-IBS,）：以便秘为主；,3,、交替型（,A-IBS,）：腹泻、便秘交替。,IBS,的三大症状,腹痛,主要症状，便前腹痛、便后缓解；部分患,者进食后出现；多位于脐周及下腹；疼痛性质,多样、非进行性加重，不于睡眠中发生。,腹胀,IBS,的三大症状,白天重夜间轻，自我感觉为主，但腹,围不增加。,排便习惯改变,IBS,的三大症状,腹泻：量少，大便多呈稀糊状，无脓血，禁食,72H,后多消失；,1,4,患者进食后诱发，,夜间无；部分患者腹泻便秘交替。,便秘：排便困难，粪便干结，排便不尽感，可,带较多黏液。,IBS,临床表现,全身症状,部分患者有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。,IBS,肠外表现发生率,0,15,30,45,60,75,30 - 50,50,67,（%）,头痛,排尿困难,腰背痛,食管症状,50,袁耀宗（,2002,）：肠易激综合征，,P48,54,，,上海科学技术出版社。,IBS,临床表现,体征及辅助检查,1,、无阳性体征，可有压痛或触及肠型。,2,、钡餐：无器质性病变，可有肠动力过速表现。,3,、肠镜：对注气过于敏感，极易疼痛；持续痉,挛影响操作；无器质性病变。,诊断,（,Diagnosis,）,诊断标准：,1,、,Manning,标准,2,、,罗马,标准,3,、,罗马,标准,4,、,罗马,标准,罗马,诊断,标准,（一）病程半年以上且近,3,个月来持续存在腹部,不适或腹痛，且具备下列,3,项中的至少,2,项：,1,、症状在排便后改善；,2,、症状发生伴随排便次数改变；,3,、症状发生伴随粪便性状改变。,（二）以下症状并非必须，但具备越多诊断把,握越大：,1,、排便频率异常（,3,次,/,天或,3,次,/,周）；,2,、粪便性状异常（块状、硬结或稀水样）；,3,、粪便排出过程异常（费力、急迫或排便不,尽感）；,4,、黏液便；,5,、胃肠胀气或腹部膨胀感。,（三）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,肠易激综合征,治疗,一、一般治疗,告知,IBS,的诊断并详细解释疾病性质，以解除患者顾虑和提高治疗信心，是治疗最重要的一步（认知治疗）。良好的生活习惯，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。,肠易激综合征,治疗,二、针对主要症状的药物治疗,（一）胃肠解痉药,（二）止泻药,（三）泻药,（四）抗抑郁药,常用药物,（一）胃肠解痉药,1,、钙离子通道阻滞剂,硝苯吡啶,非选择性、副作用大；,匹维溴铵、奥替溴铵,胃肠选择性；,2,、多离子通道调节剂,曲美布丁、舒丽启能；,3,、抗胆碱能制剂,（二）止泻剂,苯乙哌啶、洛哌丁胺（易蒙停）、思密达。,（三）泻剂,刺激性泻剂,酚肤片、通便灵；,容积性泻剂,甘露醇、硫酸镁、番泻叶、,纤维素、乳果糖。,（四）抗抑郁药,三环类：百忧解、赛洛特等。,功能性疾病未来的研究方向,1,、诊断标准需进一步研究证实，以症状为基础,的诊断准确性有待进一步提高；,2,、发病机制尚未明了，新技术（如多通道腔内,阻抗技术，高分辨率测压技术）用于监测反,流、食管的运动和感觉及对中枢信号的调节,等研究有助于阐明发病机制。,功能性疾病未来的研究方向,3,、目前仍以经验性治疗为主，需要设计良好的,对照治疗试验来进行验证；,4,、治疗试验必须评估对生活质量及短期和长期,的疗效。,5,、对功能性疾病治疗后的影响、医疗卫生资源,的使用和对功能性食管疾病发病的预测将成,为评价其治疗成功与否的重点。,6,、功能性消化不良属于中医的痞满、纳呆、反,酸等证。中医学认为本病的发生是由于脾胃,虚弱、外感时邪或饮食不节、情志不畅或药,物治疗失当所致。,小 结,1,、,功能性胃肠病的定义、流行病学状况、可,能的发病机制,、,主要症状和次要症状,；,2,、,FD,与,IBS,的诊断标准；,3,、,反映器质性疾病的,“,报警症状与体征,”,。,复习思考题,1,、名词解释：,(1),功能性胃肠病；,(2)Functional dyspepsia,；,(3)Irritable bowel syndrome,。,2,、,简述,功能性消化不良的诊断标准。,3,、,提示器质性疾病的,“,报警症状和体征,”,有哪些？,