颅内压增高症讲义课件

,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,外科学教学课件,*,Dr Brainnet,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,颅内压增高症,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,1,颅内压增高症,主讲：李荣杰,1颅内压增高症主讲：李荣杰,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,2,颅内压增高症,颅内压增高,是,神经外科,常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在,2.0Kpa,（,200mmH,2,O,）以上，从而引起的相应的综合征，称为,颅内压增高,。 生理状态下成人的正常颅内压为,0.72.0Kpa,（,70200mmH,2,O,）,.,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,3,病因和分类,病因,颅内占位性病变,脑脊液循环障碍,脑体积增加,脑血流量增加,颅腔容积变小,分类,病因,弥漫性,局灶性,病变发展,急性,亚急性,慢性,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,4,临床表现与诊断,颅内压增高,临床主要表现为“颅内压增高三主征”,头痛,、,呕吐,和眼底,视乳头水肿,三大病征，持续严重的颅内压增高可导致,脑疝,发生，故本症是病人死亡的主要原因之一。,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,5,临床表现,颅内压增高的主要症状有：,头痛,颅内压增高的最常见的症状。程度因人而异，一般均以早晨及夜间较明显，部位在前额及双颞部。头痛程度随颅内压增高呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等动作常可加剧头痛发生。,呕吐,常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。,视神经乳头水肿,是颅内压增高最客观的重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。,14:49:17Monday, October 3, 20,外科学教学课件,6,以上是颅内压增高的典型表现，称之为,颅内压增高,“,三主征,”,。但在颅内压增高的病例中这三主征出现的时间并不一致，有时只有其中,1-2,项，不一定三者都出现。,库欣（,Cushing,）反应,两慢,（,R,、,P,）,一高,（,BP,），呼吸、脉搏减慢，血压增高。,另外,，颅内压增高还可出现许多其它的症状，如双侧外展神经麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，血压升高，脉搏徐缓，头皮静脉怒张等症状。,并发,脑疝,外科学教学课件6以上是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,7,诊断,通过病史及神经系统检查，结合三主征，以及影像学检查发现，一般均能确诊。,目前,最有效、最快,的检查方法是,CT,与,MRI,，对判断颅内压增高的原因有时能起到决定性的作用。,CT,图像,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,8,诊断,对于儿童特别是婴幼儿，如果出现反复呕吐，应高度警惕是否有颅内压增高；成年人的剧烈头痛、癫痫发作、进行性肢体瘫痪、视力减退等症状的出现，都应考虑到有颅内占位性病变的可能。,腰椎穿刺：目的是了解颅内压力和,CSF,检查，帮助诊断，但因腰椎穿刺很容易诱发脑疝的发生，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用。,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,9,治疗原则,一,.,病因治疗,根本治疗,是处理颅内压增高最理想的方法。,如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用,CSF,分流手术解除颅内高压。,二,.,降颅压治疗,基本治疗快速、有效,脱水,首选,20%,甘露醇利尿剂,冬眠,药物冬眠人工冬眠,/,物理降温,激素,大剂量短期使用,DXM,氧疗,吸,O,2,；高压,O,2,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,10,治疗原则,对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗：,应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿,过度唤气提高体内氧分压，排除,CO,2,，使脑血管收缩减少脑血流量,激素治疗，改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿,冬眠低温治疗，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展,脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等适用于在短期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法，暂时缓解病情,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,11,脑疝,任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为,脑疝,。,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,12,脑疝的类型,临床最常见的有,小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为,小脑幕切迹疝,或,颞叶钩回疝,。,幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为,枕骨大孔疝,或,小脑扁桃体疝,。,一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大脑半球，称为,大脑镰下疝,或,扣带回疝,。,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,13,脑疝的,临床表现,1.,小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）,（,1,）颅内压增高的症状，表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更加剧烈，并有烦躁不安。,（,2,）意识改变：由于疝入 脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。,（,3,）瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，开始时患侧动眼神经受刺激表现为患侧瞳孔缩小，光反应消失；继而动眼神经麻痹，表现为患侧瞳孔散大，光反应消失，伴上睑下垂；晚期脑疝时出现双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定。,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,14,脑疝的,临床表现,1.,小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）,（,4,）运动障碍：由于疝入脑组织压迫患侧大脑脚，导致锥体束受损，出现对侧肢体上运动神经元瘫痪，最后因病情不断发展，导致双侧肢体瘫痪，呈去大脑强直状态，是脑干严重损害的特征性表现。,（,5,）生命体征紊乱：开始表现为血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力，体温升高。随着脑疝的发展，继而出现血压下降，呼吸快而浅，脉搏细数，体温下降，最后因呼吸停止、心脏停搏而死亡。,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,15,脑疝的,临床表现,2.,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。,3.,大脑镰下疝（扣带回疝）,相应,脑功能区域受压的表现,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,16,脑疝的处理,脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。,（,1,）快速静脉输入脱水剂、利尿剂，降低颅内压。,（,2,）给氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开。,需手术的病人应尽快作术前准备，如剃头，上导尿管，配血型，通知家属签字及通知手术室接病人。手术方法有许多，可根据病情需要，采用不同的手术方式如颅内肿瘤切除术，颅内血肿清除术，,CSF,外引流术、或内引流术，颞肌下减压术，去骨瓣减压术，内减压术等。,14:49:17Monday, October 3, 20,颅 脑 损 伤,颅脑损伤可分为头皮损伤、颅脑损伤与脑损伤，三者可以单独发生，但须警惕其合并存在，起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果,颅 脑 损 伤颅脑损伤可分为头皮损伤、颅脑损伤与脑损伤,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,18,硬膜外血肿,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,19,脑水肿,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,20,脑室积水,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,21,脑室积水,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,22,脑软化灶,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,23,脑软化灶,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,24,脑内占位病变,14:49:17Monday, October 3, 20,20:43:23,Monday, November 25, 2024,外科学教学课件,25,脑出血软化灶,14:49:17Monday, October 3, 20,外科学教学课件,26,颅腔结构图,外科学教学课件26颅腔结构图,颅脑损伤的分类,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。,颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。,颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨,按解剖部位和层次分类,：头皮、颅骨、脑 损伤,(2),按是否与外界相通分类,：闭合性和开放性,(3),按损伤的先后因果分类,：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）,(4),按累及范围分类,：局灶性,-,脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性,-,弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑 损伤,(,5),按伤情轻重分类（国内修订）,轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）,1,）昏迷,0-30,分钟；,2,）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；,3,）神经系统和脑脊液检查无明显改变。,中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及,SAH,，无脑受压）,1,）昏迷在,12,小时以内；,(5) 按伤情轻重分类（国内修订）,2,）有轻度神经系统阳性体征；,3,）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。,重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿）,1,）昏迷，昏迷在,12,小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；,2,）有明显神经系统阳性体征；,3,）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。,2）有轻度神经系统阳性体征；,特重型：（指重型中更急更重者）,1,）脑原发伤重，伤后,2h,内深昏迷，有去大脑强直；,2,）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严,重紊乱或呼吸已近停止。,特重型：（指重型中更急更重者）,(6),按昏迷程度分类：,Glasgow,昏迷计分法,轻型：,13-15,分，伤后昏迷在,30,分钟内；,中型：,9-12,分，伤后昏迷在,30,分钟至,6,小时；,重型：,5-8,分，伤后昏迷在,6,小时以上，或在伤,后,24,小时内意识恶化再次昏迷,6,小时以上者；,特重型：,3-5,分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强,直，呼吸停止。,(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法,Glasgow,昏迷计分法,Glasgow 昏迷计分法,第一节 头皮损伤,(,Scalp Injury,),第一节 头皮损伤(Scalp Injury),头皮解剖图示,表皮层,皮下结缔组织层,帽状腱膜层,帽状腱膜下层,骨膜层,头皮解剖图示表皮层,表皮层,(epidermis and dermis),：,毛发，皮脂腺，损伤后易污染。, 皮下结缔组织层,(subcutaneous tissue),：,致密，血管丰富，伤后出血多。, 帽状腱膜层,(Galea aponeurotica),：,张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。, 帽状腱膜下层,(Underlying areolar tissue),：,疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。, 骨膜层,(Skull periosteum),：,较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,表皮层(epidermis and dermis)：毛发，,分类,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,分类皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿,一、头皮血肿,(scalp hematoma),头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,一、头皮血肿 (scalp hematoma),血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。,皮下血肿,(S,ubcutaneous h,ematoma),血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积,皮下血肿示意图,皮下血肿示意图,帽状腱膜下血肿,(,Underlying areolar h,ematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,帽状腱膜下血肿(Underlying areolar he,骨膜下血肿,(Subperiosteal hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,骨膜下血肿(Subperiosteal hematoma),头皮血肿的临床特点,血肿类型,临床特点,皮下血肿,血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感,帽状腱膜下血肿,血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显,骨膜下血肿,血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折,头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，,头皮血肿的处理,小的血肿不需特殊处理 ；, 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期（,3,天后）可穿刺抽出积血 ；, 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ；, 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。,头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 ；,二、头皮裂伤,(scalp laceration),多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：,单纯头皮裂伤,复杂头皮裂伤,头皮撕裂伤,二、头皮裂伤 (scalp laceration),头皮裂伤的处理,尽快止血，加压包扎伤口；, 争取短时间内行清创缝合术，可延,24,小时内缝合；, 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；, 抗感染和注射,TAT,。,头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口；,三、头皮撕脱伤 （,scalp avulsion,）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,头皮撕脱伤的,处理,处理原则：,尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在,12,小时内行清创、缝合；抗感染和注射,TAT,。,手术方法：,头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,头皮撕脱伤的处理处理原则：,第二节颅 骨 损 伤,(skull injury),第二节颅 骨 损 伤 (skull injur,颅骨骨折（,Skull Fracture,）,颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。,颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,颅骨骨折（Skull Fracture） 颅骨骨折是指颅受,颅骨骨折图示,颅骨骨折图示,颅骨骨折的分类,按部位分：颅盖骨折,(fracture of skull vault ),与颅底骨折,(fracture of skull base),；, 按形态分：线型骨折,(linear fracture ),与凹陷性骨折,(depressed fracture),；, 按骨折与外界是否相通分：开放性骨折,(open fracture ),与闭合性骨折,(closed fracture),。,颅骨骨折的分类 按部位分：颅盖骨折(fracture of,颅骨骨折分类（图示）,颅骨骨折分类（图示）,颅盖骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠,X,线摄片或,CT,确诊。,颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发,线形骨折,颅盖线形骨折一般不需特殊处理，,但警,惕合并颅内出血及脑损伤。,临床上,颞骨骨折易并发硬膜外血肿,；,枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤,； 气窦处骨折易并发颅内积气。,线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警,凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折：,多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。,乒乓球样骨折：,一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折图示,凹陷性骨折图示,凹陷性骨折诊断,（,1,）,X,线切线位片，了解凹陷深度。,（,2,）,CT,显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷性骨折诊断 （1）X线切线位片，了解凹陷深度。,凹陷骨折的手术指征,（,1,）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，,CT,示中线移位明显有脑疝可能者；,（,2,）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；,（,3,）凹陷性深度成人,1cm,，儿童,0.5cm,；,（,4,）开放性骨折；,（,5,）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片,凹陷性骨折手术示意图,凹陷性骨折手术示意图,凹陷性骨折手术示意图,凹陷性骨折手术示意图,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅 盖骨折延伸到颅底。,根据发生部位分：,颅前窝骨折,颅中窝骨折,颅后窝骨折,颅底骨折 颅底线型骨折多为颅 盖骨折延伸到颅底。,颅底骨折三大临床表现：,脑脊液漏,迟发性的局部瘀血,相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的,临床表现,颅底骨折三大临床表现：颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折,(fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨,;,常伴有鼻出血、,脑脊液鼻漏,、外伤性颅内积气；,球结膜下出血、眼眶周围淤血（,“,熊猫眼,”,征）；,损伤嗅、视神经 。,颅前窝骨折(fracture of anterior fo,颅中窝骨折,(fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有,脑脊液耳漏,，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；,面听神经（,-,颅神经）易受损,； 颈内动脉海锦窦漏；,骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,颅中窝骨折(fracture of middle foss,颅后窝骨折,(fracture of posterior fossa),骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后,1,2,日出现乳突部皮下瘀血斑，又称,Battle,征。 骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。,骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害,。,颅后窝骨折(fracture of posterior f,颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状,脑脊液漏诊断。,CT,扫描,可确诊。,颅底骨折,X,线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。,颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。,颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特,颅底骨折的处理,治疗：, 早期应用抗生素预防感染；, 体位：半卧位，头偏向患侧；, 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；, 禁止腰穿。,颅底骨折的处理治疗：,颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在,12,小时,内行视神经管探查减压；,脑脊液漏,1,月,未停止者，可考虑手术修补漏口。,颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，,第三节 脑 损 伤,Brain Injury,第三节 脑 损 伤 Brain Injury,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。,（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直,颅脑损伤的分类,颅脑损伤的分类,脑震荡（,Brain Concussion,）,意识障碍的原因,：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。,以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。,表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。,脑震荡（Brain Concussion） 意识障碍的,临床表现：,（,1,）短暂的意识障碍（,30,分钟）；,（,2,）,逆行性健忘,；,（,3,）神经系统无阳性体征，,CT,检查颅内无异常。,治疗：,一般无需特殊治疗，（,1,）卧床休息，注意病情观察；（,2,）对症治疗，镇痛、镇静等。,临床表现和治疗,临床表现：临床表现和治疗,脑挫裂伤,(brain contusions and lacerations,),病理：,主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,脑挫裂伤(brain contusions and lac,临床表现,（,1,）意识障碍：,伤后,立即出现,，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以,30,分钟,为参考时限。,（,2,）局灶性症状与体征：,依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。,（,3,）头痛、呕吐：,与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。,（,4,）生命体征：,多有明显改变；,（,5,）颅内高压引起脑疝。,（,6,）脑膜刺激,征,：,蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（,+,）。,CT,可显示脑挫伤的,部位,、,范围,、,脑水肿程度,、,脑受压,、,中线移位情况,。,临床表现 （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与,治疗,(1),非手术治疗：,一般处理,-,观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；,亚低温冬眠,-,高热、躁动、抽搐者宜行；,降颅内压,；,神经营养,。,(2),手术治疗：,大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术,-,内、外减压术。,治疗(1)非手术治疗：,原发性脑干伤,(primary brain-stem injury),临床特征：,受伤当时立即出现，主要表现为：,（,1,）意识障碍：,受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长,;,（,2,）瞳孔,:,大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视,;,（,3,）交叉性瘫痪：,同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别,;,（,4,）病理反射阳性,:,肌张力增高，去大脑强直等,（,5,）生命体征严重紊乱：,累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。,原发性脑干伤(primary brain-stem inj,治疗和预后,治疗,:,急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。,预后,:,部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的,1/3,，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。,治疗和预后 治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，,颅内血肿（,Intracranial Hematoma,）,发生率：,颅内血肿占闭合性颅脑损伤的,10%,，重型颅脑损伤的,50%,。,分类：,(1),按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；,(2),按时间：急性血肿（,3,天内）；亚急性血肿（,4-21,天）；慢性血肿（,22,天以上）,。,主要危害：,压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上,20ml,，幕下,10ml,即可引起颅内压增高,。,颅内血肿（Intracranial Hematoma）发生,硬脑膜外血肿,(Epidural Hematoma),发生率：,约占颅内血肿的,30%,。,出血来源：,脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。出血来源以脑膜中动脉最常见。,硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma),临床表现与诊断,1.,外伤史：局部软组织肿胀，,X,片示,骨折线,跨脑膜中动脉沟或静脉窦。,2.,意识障碍：典型意识障碍类型有,中间清醒期,(lucid interval),。,3.,瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。,4.,锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。,5.,颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。,6.,生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,临床表现与诊断 1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨,CT,表现和治疗,CT,检查：,颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。,治疗：,以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。,CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度,硬膜下血肿（,Subdural Hematoma,）,发生率：,约占颅内血肿的,40%,。,出血来源：,分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。,硬膜下血肿（Subdural Hematoma） 发,临床表现,常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：, 意识障碍进行性加深；, 颅内压增高症状,头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；, 局灶性体征,-,根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；,CT,示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：,CT,表现,和治疗,CT,表现,:,示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影,治疗：,手术,-,开颅血肿清除、内外减压；,非手术治疗,-,病情稳定、出血量少者。,CT表现和治疗CT表现:,慢性硬脑膜下血肿,(Chronic Subdural Hematoma),形成机理,:,好发于,50,岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。,新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hem,临床表现与诊断,（,1,）慢性颅内高压症状。,（,2,）血肿压迫所致的局灶症状和体征。,（,3,）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为,老年状态,）,临床表现与诊断 （1）慢性颅内高压症状。,CT,表现,和治疗,CT,示：,颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。,治疗,首选方法为钻孔冲洗引流,术。,CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数,脑内血肿（,Intracerebral Hematoma,）,多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，,CT,示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。,发生率：,约占颅内血肿的,10%,；,出血与血肿的界定：,直径,3cm,，脑干出血直径在,1.5cm,为血肿。,脑内血肿（Intracerebral Hematoma）,形成机理,外伤,局部脑组织和血管破裂,斑点样出血,血浆漏出和局部缺血,循环改变，脑水肿,出血和水肿,占位效应,静脉淤血和血管自动调节功能丧失,进一步水肿和出血,进一步机械性组织破裂,血压、,PaO2,、,PaCO2,和局部组织代谢及儿茶芬胺改变,血肿形成和增大,。,形成机理 外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血血,特殊部位的血肿,（,Hematoma in unusual locations,）,创伤性脑室内出血,(traumatic intraventricular hemorrhage),(2),多发性血肿,(Multiple intracranial hematomas),(3),后颅窝血肿,(hematoma of posterior fossa),(4),迟发性创伤性颅内血肿,(delayed traumatic intracranial hematoma),特殊部位的血肿（Hematoma in unusual l,创伤性脑室内出血,CT,示,脑室内血凝块可伴有脑室扩大。,治疗,量大时可行脑室穿刺引流。,创伤性脑室内出血 CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。,多发性血肿,同部位不同类型；,不同部位同一类型；,不同部位不同类型。,病情较单发血肿更重更复杂。,多发性血肿 同部位不同类型；,后颅窝血肿,包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。,病情凶险，需及时诊断及时处理。,后颅窝血肿 包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部,开放性颅脑损伤,头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。,清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。,开放性颅脑损伤 头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑,颅脑损伤的处理,原则,颅脑损伤的处理原则,（三）脑损伤的分级,1.,按伤情分级：,（,1,）轻型（,级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷,30,分钟；,GCS 1315,分。,（,2,）中型（,级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷,6,小时，有轻度的生命体征改变；,GCS 812,分。,（,3,）重型（,级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷,12,小时，有明显的阳性体征；,GCS 37,分。,（三）脑损伤的分级1. 按伤情分级：,颅脑损伤诊治要点,(1),明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。,(2),明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。,(3),病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。,(4),有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,颅脑损伤诊治要点 (1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又,（五）昏迷病人护理与治疗,1.,保持呼吸道通畅最为重要。,2.,头位与体位：头高,15,，定时翻身。,3.,营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。,4.,尿潴留保留导尿。,5.,促苏醒治疗。,（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。,昏迷病人的处理七点注意事项,(A),保持呼吸道通畅,(Airway),：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。,(B),保证充足通气,(Breathing),：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。,(C),维持循环稳定,(Circulatory condition),：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。,(D),迅速作出诊断,(Diagnosis),：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。,(E),需要时进行外科干预,(Evacuation),：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。,(F),保持水电平衡,(Fluid),：强调需要多少补充多少。,(G),医疗文件的书写,和其它必需的辅助检查 （,Graph,）：客观的记录和其它检查。,昏迷病人的处理七点注意事项 (A) 保持呼吸道通畅(A,颅脑损伤的处理原则,（一）病情观察,注意,意识,、,瞳孔,、,神经体征,、,生命体征,的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷,5,个级别。,Glasgow,昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为,15,分，表示意识清楚，,8,分以下为昏迷，最低分为,3,分。）,颅脑损伤的处理原则（一）病情观察,（二）特殊监测,1. CT,检查,：动态,CT,检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。,2.,颅内压监测,：,颅内压,2.7kPa,（,270mmH2O,）一般无需手术，,颅内压,5.3kPa,（,530mmH2O,）提示预后极差。,3.,诱发电位,（二）特殊监测1. CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发,（四）急诊室处理要求,1.,轻型（,级）留院动态观察病情。,2.,中型（,级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。,3.,重型（,级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,（四）急诊室处理要求 1. 轻型（级）留院动态观察病,（六）脑水肿治疗,脱水,：,脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。,2.,激素治疗,：,采用,30 ml/kg,甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率,（六）脑水肿治疗 脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，,（七）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。,颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：,（,1,）意识障碍加深，病情渐恶化者；,（,2,）颅内压,2.7Kpa,（,270mmH2O,）并呈进行性升高；,（,3,）幕上血肿,30ml,，幕下血肿,10ml,，或,CT,示中线移位,1cm,者。,（七）手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤,手术方式,1.,开颅血肿清除术。,2.,去骨瓣减压术。,3.,钻孔探查术。,4.,脑室外引流术。,5.,钻孔引流术。,手术方式 1. 开颅血肿清除术。,