重症医学与多学科的合作示范课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,重症医学与多学科的合作,重症医学与多学科的合作,（优选）重症医学与多学科的合作,（优选）重症医学与多学科的合作,Case 1,A医院急诊,患者男，77岁,原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病,因皮肤眼白发黄6天，腹痛伴发热1天 2012年5月27日13时赴A,医院（二甲）急诊,血压,76/45 mmHg，SpO,2,82%,白细胞 17.7510,9,/L，血肌酐 143 mmol/L,考虑腹痛待查；感染性休克？输液，建议转院,晚,6时转至B医院（三乙）急诊,Case 1 A医院急诊患者男，77岁,Case 1 转至B医院急诊,T 38.6，P 139次/分，R 30次/分，BP 106/58 mmHg,神志清，精神软，皮肤粘膜、巩膜中度黄染，腹膨隆，右上腹明显压痛、反跳痛，墨菲氏征（+）,诊断腹痛待查胆道结石伴感染？感染性休克？,完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查,Case 1 转至B医院急诊T 38.6，P 139次/,Case 1 B医院急诊检查结果,床边B超示胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，胆管扩张,ECG窦速，全导联STT改变,WBC 20109/L，N 0.867，Hb 126 g/L，Plt 397109/L,PT 21.5 s，APTT 44.3 s,BNP 8204 pg/ml,TBIL 62.7 umol/L，DBIL 42.4 umol/L；BUN 11.01mmol/L，Cr 167umol/L，K+5.9 mmol/L，血糖 31 mmol/L,ABG FiO2 5 L/min，PH 7.19，PaO2 65 mmHg，PaCO2 35 mmHg,BE 14 mmol/L，LAC 5.1 mmol/L,这是一个什么样的状态？,Case 1 B医院急诊检查结果床边B超示胆囊泥沙样结石伴,B医院,急诊处理,诊断胆石症，急性梗阻性化脓性胆管炎？感染性休克,急诊处理,吸氧,由于尿少、血K+5.6 mmol/L、BNP 8204 pg/ml、呼吸急促,速尿20mg,葡萄糖酸钙20ml,未用抗生素、未输液,外科、心内科、内分泌科会诊；未请ICU会诊；病情复杂、等待会诊,有何不妥吗？,B医院急诊处理诊断胆石症，急性梗阻性化脓性胆管炎？感染性休克,外科根据病史、症状、体征，结合B超、CT所见，患者胆道结石伴感染，感染性休克诊断明确,拟急诊行剖腹探查术,请心内科、内分泌科、麻醉科会诊,无其它医嘱（由于患者在ED）,请相关科室会诊,外科根据病史、症状、体征，结合B超、CT所见，患者胆道结石伴,心内科患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心电图提示为窦速，全导联STT改变，BNP 8204 pg/ml，考虑ACS不能除外。复查超声，胸片，动态监测ECG及心肌酶谱,内分泌科患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31 mmol/L，考虑与应激有关，可监测血糖，应用胰岛素将血糖控制在1015 mmol/L,麻醉科知道了，手术太忙，未去ED，等会通知,请相关科室会诊,心内科患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心电图提示为窦,急诊手术,4小时后，急诊行剖腹探查术,麻醉达成后，血压进行性下降，NBP 70/50 mmHg,开始液体复苏，术中（3小时）补液3500ml，小便80 ml，并使用去甲肾上腺素,术中所见腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，量约20ml，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约1.0cm，胆总管内有泥沙样结石，术中穿刺胆总管压力升高，胆汁呈炎性改变,行“胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术”,术后送ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压,急诊手术4小时后，急诊行剖腹探查术,转入ICU,转入ICU后，患者神志昏迷，经口气管插管、呼吸机应用，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀,告知家属患者病情极危重，预后极差，随时可能死亡,5月28日3:50患者病情危重，自动放弃治疗出院,5月31日胆汁、血培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理回报示慢性胆囊炎,这样的病情，,ICU,能治吗？,转入ICU转入ICU后，患者神志昏迷，经口气管插管、呼吸机应,引发的思考,疾病严重程度与风险评估,术前准备,手术时机（适应症、禁忌症）；,损伤控制性外科,脓毒症的规范治疗,抗生素,液体复苏,时间窗,处理的延迟，,导致病情加重,如果让,ICU大夫早点参与，这样的多学科，结局又将怎样？,重症病人抢救是否需要一个团队（快速反应团队RRTS),？,引发的思考疾病严重程度与风险评估？,问题ICU是如何识别重症病人的？,什么状态是ICU,最关注的？,早期识别是防止病情恶化的重点,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标,诊断、病理生理、治疗,ICU,大夫将会怎么做？,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,？,风险预警与评估,监测与支持,ICU医生不仅是对脏器和仪器精通的专家,也是对病情的严重程度和风险有敏锐判断的专家,问题ICU是如何识别重症病人的？什么状态是ICU最关注的？,常用,病情严重程度,评分系统,非特异性病情严重程度评分,APACHE,II/III,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障碍评分,Ranson,Ramsay,Lung injury score,Heart failure rating,Rifle AKI,Glascow coma score/Glascow outcome score,常用病情严重程度评分系统非特异性病情严重程度评分特定器官功能,隐匿性低灌注,休克早期不存在低血压,尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良,在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后,隐匿性低灌注休克早期不存在低血压,将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle,Sepsis resucitation bundle(3小时内完成),测定血乳酸,应用抗生素前获得培养标本,1小时内广谱抗生素应用,在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,Septic shock bundle（6小时内完成）,初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP65mmHg,仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:,CVP8mmHg,SCVO270%,感染的集束化治疗(Sepsis bundle),将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更,肾脏中的循环、呼吸、肝脏,发现早期的器官功能损害的证据,床边与监测的重要性连续、动态评价器官功能状态,Case 1 转至B医院急诊,CCM:对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,重症医学以保护和支持器官为首任,术后并发症复杂多样，变化迅速，需要专业化的应对能力！,Case 1 转至B医院急诊,19，PaO2 65 mmHg，PaCO2 35 mmHg,能说谁重要，应该谁支持？,自身专业特点的医学专业学科,SpO2 71%，FiaO2 100%,术中所见腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，量约20ml，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约1.,危重病人营养支持指导意见,Organ cross-talk,主动脉球囊反搏及床旁临时起搏,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,执行核心制度，建立多学科协作机制,原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病,SSC 2012抗感染与复苏目标,SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（,推荐级别仍维持1C,）,SSC2012：,推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（,推荐级别由1D提高到1C,）后一小时内应用抗生素,SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（,推荐级别仍维持1C,）,肾脏中的循环、呼吸、肝脏SSC 2012抗感染与复苏目,抗感染治疗每延迟1小时，死亡率增加7.6%,最初6小时,5.Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,Crit Care Med,2006;34:15891596,抗感染治疗每延迟1小时，死亡率增加7.6%最初6小时5.Ku,黄金时机与时间窗,ICU的任务是在,“,时间窗,”,内，对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能,“多米诺骨牌效应”,争取第一时间得到合适治疗,黄金时机与时间窗ICU的任务是在“时间窗”内，对功能衰竭的脏,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,明确重点，哪些生理指标要首先纠正,初步判断，发现危及生命情况,即使病因不清楚,生命支持，为下一步检查治疗争取时间,早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,严重创伤后将产生,”,致命三联,”,（lethal triad）,病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭,凝血障碍,低温,酸血症,预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施,严重创伤后将产生”致命三联”（lethal triad）,酸血症（acidosis）的原因,低血容量（hypovolumia）,组织低灌注（tissue hypoperfusion）,乳酸酸中毒（lactic acidosis）,髙氯血症（hyperchloremia,1105mmol/L,）,ICU以改善组织灌注和氧合为,首任！,酸血症（acidosis）的原因低血容量（hypovolum,需要按损伤控制性外科（DCS）处理的情况,血 pH 7.3,Temp 90分,非机械性出血,输血量 10单位红血球(PRBCS),DSC The Intensivists Role 2006 J Intensive Care Med 21:5-16,大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术,需要按损伤控制性外科（DCS）处理的情况 血 pH 7.,将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结,通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生,进一步通过,ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力,DCS,理念更加符合多发伤患者的病理生理,既把创伤对患者的损害降到最低限度,又最大限度地保存机体生理功能,是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,DCS,理念是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结DCS,重症医学以保护和支持器官为首任,25522例ICU病人12423例(49%)发生一个以上器官功能衰竭,天数,器官数,1,2,3