慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常描述

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常描述,慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常描述慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常描述,CKD-MBD,概念,2005,年“肾脏疾病：改善全球预后”专家委员会提出,“,慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常,”,（,CKD-MBD,），全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现：,1.,钙、磷、甲状旁腺素或维生素,D,代谢异常；,2.,骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；,3.,血管或其他软组织钙化。,病因及发病机制,高磷血症,低钙血症,活性维生素,D,及其受体减少,PTH,抵抗、分泌增多,酸中毒,尿毒症毒素作用,引起骨骼的吸收增加、骨样组织增多、骨改建增加、骨质疏松、异位钙化（血管、眼、皮肤、内脏器官、关节软组织）等病理改变。,钙、磷、,PTH,、维生素,D,生理功能,钙参与多种生理活动，如神经传导、肌肉收缩、凝血、维持酶活性、骨盐沉积、牙齿组成、乳汁合成等。,磷参与多种生理活动，如成骨、牙齿组成、凝血、调控细胞分化、能量代谢、生命物质组成等。,PTH,促进肾脏钙离子吸收、促进自体骨骼中钙磷释放、增加肠道对钙的吸收、促进磷酸盐排放，从而调节钙磷代谢。,维生素,D,促进骨骼及肠道对钙及矿物质吸收、促进成骨细胞增生、抑制,PTH,合成及分泌。,CKD-MBD,表现,1.,钙、磷、甲状旁腺激素（,PTH,）或维生素,D,代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进,(SHPT),。,轻、中度,SHPT,没有症状，重度可以出现,-,退缩人综合征或,/,和面部畸形。,骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形。,当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬。,CKD-MBD,表现,2.,肾性骨营养不良,(ROD),：骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常。,低转运性骨病：,主要特点为骨形成率降低,组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。,高转运性骨病：,组织表现为纤维性骨炎，即继发性,甲状旁腺功能亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。,CKD-MBD,表现,3.,血管或其他软组织钙化。,内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，钙化位于粥样斑块内，可使管腔狭窄、血流减少、阻塞血管，导致组织缺血、坏死。,中层钙化：发生在动脉中膜，常见于糖尿病、终末期肾病患者。,SHPT,实验室检查,血清总钙及游离钙通常降低或正常,血清磷水平升高,甲状旁腺激素水平升高,(,正常值,10-65pg/ml,）,骨特异性碱性磷酸酶水平升高,超声检查见甲状旁腺增殖，体积增大。,诊断要点,诊断要点,高转运行骨病,继发性甲状旁腺功能亢进性骨病：,骨形成率高,骨矿化率高,组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化，伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。,甲旁亢时骨膜下骨吸收,/,侵蚀，,主要发生于中指、锁骨远端和胫骨近端,X,线,表,现,诊断要点,低转运行性骨病,骨软化：,骨矿率降低,组织学特征：非矿化的骨基质大量沉积，板层状的类骨质容积增加，不伴骨内膜纤维化。,异常骨改变,-,骨骼畸形,骨软化及继发性甲旁亢均可致骨骼畸形。,骨盆口呈,“,心形,”,，四肢关节干骺端增宽、骨性关节面呈毛刷状改变,胸廓畸形呈鸡胸状，颌面骨呈,“,狮面,”,样改变。,头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象,诊断要点,骨病理：,肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。,双四环素标记骨活检是确定骨转化状态异常的最有价值的诊断方法。,治疗原则,降低血磷,维持血钙水平,药物治疗,活性维生素,D,的应用,介入治疗,甲状旁腺组织注射酒精或,1,25(OH),2,D,3,；,甲状旁腺切除术,(,次全及全切术加自体移植,),始终贯穿,充分透析,治疗,高血磷症是加剧,SHP,进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻,SHP,的过程,高血磷对机体的不良影响,高血磷可刺激,PTH,分泌,高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生,高血磷抑制肾脏,1-,羟化酶活性，拮抗,1.25(OH),2,D,3,对,PTH,的抑制作用。,高血磷可使,Ca,、,P,乘积增高，当,65,易出现转移性钙化,一、控制高磷血症,GFR,小于,15ml/(min.1.73m2),或行透析治疗的患者，血磷水平不超过,5.5mg/dl,，钙磷乘积应,55mg2/dl2,。,1.,饮食控制 磷的摄入：,800-1000,mg/天,2.,使用磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）,醋酸钙（含钙25%）,高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者,：,使用不,含钙结合剂,3.,充分透析,维持,血钙在正常水平的低限,低血钙,血钙,1000pg/ml,4,6ug/,次，每周,2,次,III,、剂量调整,若,PTH,降低至目标范围，可减少原剂量的,25-50%,；,若,PTH,水平没有明显下降，则增加原来剂量的,25-50%,。治疗,4,8,周后,iPTH,仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法,.,原则上应以最小的,VitD3,剂量，维持血,PTH,、,Ca,、,P,在合适的目标范围，并避免不良反应。,介入治疗指征,:,甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植,经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进症（,PTH1000pg/ml,）,顽固的高钙血症、高磷血症,纠正酸中毒也是很重要的,慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少；,酸中毒可导致骨细胞功能发生改变，例如与成骨相关的基质基因表达被抑制，同时伴有破骨活性的增强；,酸中毒可减少肾脏近端小管,1,25-(OH),2,D,3,的合成，进而影响饮食中钙的吸收；,酸中毒使血中离子钙、,PTH,和,1,25-(OH),2,D,3,的稳态平衡关系发生改变，是骨溶解加剧。,K/DOQI,关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临场实践指南建议，血清,CO2CP,应维持在,22mmol/L,。,IV,、目标范围,分期,PTH,目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3,期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4,期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5,期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),根据,CKD,的不同分期，要求,PTH,维持相应目标范围，同时血,Ca,、,P,维持相应的正常水平,治疗的是肾性骨病，调节的是,Ca,、,P,、,PTH,，影响的是全身脏器,活性维生素,D,的应用：注意,早、小、目标、持久战,早：,早期。,ROD,的监测要早，治疗要早。,小：,适当。活性维生素,D,剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。,目标：,治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围,PTH,不要抑制过度，,Ca,，,P,之值不要维持过高。,持久战：,部分病人冲击时间可达,1,年，要坚持治疗,达标后也要追踪,.,当前，,ROD,的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。,总 结,谢谢,