脑出血的外科治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压脑出血的外科治疗,高血压脑出血（HICH），是一种常见严重威胁着人类健康的疾病，又是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，约占43%51%，我国从20世纪50年代到90年代其发病率逐渐呈年轻化趋势,以高血压动脉病变所引起的出血最为常见,。,高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。,死亡率一直都在以上。以上存活者遗有不同程度的残疾。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关，发病年龄多在岁以上，男性稍大于女性。约患者有高血压病史，部分患者既往可有脑血管意外病史。发病多在寒冷和气温骤高季节。,典型表现为：,多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等，,依据出血部位可分为：皮质下出血、壳核出血、丘脑出血、小脑出血、脑干出血、脑室内出血。,高血压性脑出血分为,5,期：,超急性期：指脑出血后,24h,以内；急性期：指脑出血后第,2,7d,；亚急性期：指脑出血后第,8,30d,：慢性期：指出血后,1,2,月末；残腔期：指出血后,2,月至数年。,治疗方法选择,1.,内科保守治疗：,对较小血肿有一定疗效。,2.,外科手术治疗,适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在,级以上，或已有脑疝形成。,内外科治疗效果比较,无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好，,对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。,凡出血量较多、较快，病情迅速恶化，深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想；,2.,外科手术方法,第二种方法：,开颅清除血肿,第一种方法：,钻孔穿刺血肿引流术,手术术式,手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路、钻孔抽（碎）吸引流、立体定向颅内血肿穿刺排空术、神经内镜下脑内血肿清除术的发展过程。,一：钻孔穿刺血肿引流术,适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。,一般首次清除出血量的即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。,穿刺方法三种,1.,盲目钻孔（根据,CT,片计算等）具有一定风险性，深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。,2.CT,三维定位穿刺,操作简单易行、定位较准确，创伤小。对于基层医院较为实用,3.,立体定向定位穿刺,手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多点抽吸，清除血肿比较彻底。,血肿抽吸量的问题,原则上应根据颅内压的变化因人而异，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。,穿刺方案的选择,应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。,1,、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量毫升，可做单针穿刺。,2,、丘脑出血,10,毫升或基底节出血,20,毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据,、,脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。,3,、丘脑出血,10,毫升或基底节出血,20,毫升，破入脑室，做血肿穿刺同侧脑室引流，双侧脑室铸型者血肿穿刺双侧脑室引流。,4,、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。,5,、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。,注意事项,1,、避开重要血管和功能区。,2,、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。,3,、在血肿最大层面的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心稍偏后位置，有利血肿引流。,4,、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。,5,、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁,2,厘米向中心穿刺。,二开颅手术,手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。,其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。,1,、大骨瓣开颅清除血肿术，是高血压脑出血最传统的手术方法。适应于皮层下、基底节区壳核、基底节巨大混合型血肿，特别是进展性、巨大幕上脑内血肿。对于丘脑血肿、脑干和幕上深部小的血肿不适宜。,2,、小骨窗开颅术，目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅，简化了手术操作，其手术时间短、出血少和损失小，可在直视下清除血肿，辅以显微神经外科良好的照明和放大功能，手术操作过程中脑组织牵拉轻、疗效好。,手术指针与选择：要综合考虑,（,1,）出血部位：浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术，,（,2,）出血量：一般大脑半球出血量大于，小脑出血量大于考虑手术，,（,3,）病情演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。,手术适选择,（,4,）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。（,5,）其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血,200MMHG/120MMHG,，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。,禁忌症,1,、脑干功能衰竭；,2,、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；,3,、相对禁忌症，明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。,手术时机,目前仍有争论。,近年来，主张早期或超早期（,6h,）内手术者日益增多，从病理方面角度分析，脑出血发病,20,30,分钟颅内血肿形成，一般,3h,内血肿周围水肿尚未形成，,6,7h,后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，,12h,后坏死出血相互融合，达到中度水肿，,24h,达重度水肿，随着深入的研究，多数学者主张早期或超早期手术。,手术时机,目前仍有争论。,研究证明脑出血常在发病后,20,30,分钟形成血肿，且出血自行停止，,6,小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高。在脑出血,6,小时内超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效保护了残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。过分等待病情的稳定，势必使多数的患者失去抢救的机会。,尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多病人得到及时治疗，降低死残率，只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区，血肿量未造成生命体征变化，可适当延长穿刺治疗时间，但最好也不要超过,24,小时。,手术实例,术后处理,（,1,）术后早期治疗：,.,控制血压，保持血压稳定。,.,控制颅内压，减少因高颅压所致的继发性损害。,.,预防和治疗并发症，保持水电质平衡，补充营养，加强护理。,（,2,）急性期康复治疗：大量研究证明，病后三月内，受损的神经功能恢复最快，可持续到六个月。称为黄金时期。而超过一年后恢复的希望更为渺茫。,恢复期的治疗,（,1,）药物治疗：可长期服用扩张血管药物和促进神经功能恢复的药物。,（,2,）功能锻炼：病情稳定后尽早开始功能锻炼，包括肢体锻炼、智能诱导和语言训练。,（,3,）高压氧治疗：,（,4,）心理康复：心理康复对于脑出血后的老年人来说非常重要。,术后常见并发症的防治,早期颅内并发症是再出血、脑梗死和脑水肿，,中晚期是脑积水；颅外常见并发症是肺部感染、消化道出血、褥疮、泌尿系感染、水电解质紊乱和心肝肾功能不全等。,影响预后疗效的因素,（,1,）意识水平：意识水平可直接反映病情程度，术前意识状态与手术疗效有极大关系。意识状态,级分类中，各组死亡率分别为,0,、,13%,、,32%,、,64%,、,94%,。,GCS 35,分病人预后极差。,（,2,）出血部位：脑叶出血即使出血量较大，只要在脑疝前手术清除血肿，一般预后较好；壳核出血，尤其是血肿限于内囊后肢外侧，未影响到丘脑者，一般预后较好；丘脑出血由于部位较深，可能导致丘脑和下丘脑核团以及内囊结构的损害，血肿易破入第三脑室，导致急性梗阻性脑积水，颅内压增高，死亡率高于皮质下出血和壳核出血。脑干出血造成的重要神经组织损害更为严重，预后最差。,（,3,）出血量：出血量多少与颅内压、意识水平以及血肿对周围脑组织的损害程度密切相关。,（,4,）手术时机：早年提出待出血平稳后再手术，虽然死亡率可能降低，但实际的病死率及致残率并不能降低，使一些可以挽救的患者，丧失了机会。所以已不被人们接受。,（,5,）手术方式：目前文献报道，小骨窗开颅术和,CT,引导立体定向血肿抽吸术，在逐渐替代传统开颅术。,（,6,）其他：年龄、糖尿病、心、肺、肾等疾患。,高血压脑出血外科手术治疗，应谨慎、严格掌握手术适应证，手术时机及手术术式来选择合适的病人进行手术。并加强术后护理，保持血压稳定及呼吸道畅通，预防褥疮、呼吸道感染，维护内环境及早降低血糖，保护胃肠道功能，防治多脏器功能衰竭的发生。是改善病人预后，提高生存率及生存质量，从而达到康复目标的最佳途径。,高血压脑出血的预防,主要是治疗高血压、高血脂、高血糖，保护心脑血管。,研究表明：舒张压下降，脑卒中发生危险性将减低约，最新的高血压治疗指南建议将血压降低到，如果降得过低、过快可导致脑供血不足。特别是一些患者血压平稳后停药或血压过高时才服药，这样导致血压波动，更容易引起脑出血。对于脑出血恢复期及后遗症期的高血压患者，其血压控制在什么水平才合适是个复杂问题，应该根据年龄、病程、高血压水平、药物反应、合并症等予以个体化。在选药时还应注意药物对脂代谢、糖代谢的影响，以及心、脑、肾等靶器官的作用，选用一种或联合应用降压药，除药物治疗外，还应注意合理膳食、戒烟，保持心理平衡，避免情绪过于激动等非药物措施。,