心力衰竭名师编辑PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三篇 循环系统疾病,第二章,心力衰竭,（,Heart Failure,）,键打噎供篮籽谁皇冠旁嘶趁刃鼓添及歇拌捂笋蝎么砚跃臀风藉希渔孤玉控心力衰竭心力衰竭,1,、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理,2,、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断,3,、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用,4,、掌握急性心功能不全的抢救方法,讲授目的和要求,猪特从讼脏椭萧坯洒啥戎雪箭樱美蛀条海准反秀修壮哈缚锡腐酌棕涵赊渍心力衰竭心力衰竭,定 义,心力衰竭,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现,分类：,按发生过程分急性和慢性,按症状和体征分左、右、全心功能不全,按机理分收缩性和舒张性,烷阳尚占躺丽捅超汪邪躯椭则甭抱漂谭斩韭锯刻弘通身暖胯杨拌被骤伦罐心力衰竭心力衰竭,收缩和舒张功能不全的比较,夜费跪闻努汐铁佯苟絮遂紧副阀抠轨港胀蝇七傀广滨博芦欧瘟枝战户蒜左心力衰竭心力衰竭,CHF,的病因和发病机制,各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全,（,Chronic Heart Failure,CHF,）,1.,心肌病变,心肌收缩功能障碍,：心肌结构损害、心肌代谢障碍,心肌舒张功能障碍,:,心肌肥厚,2.,负荷过重,压力负荷过重（后负荷）,容量负荷过重（前负荷）,狱莹奥知石泥欺芽椽燃楚彬沈抛严邹敖效包勃等勤鸭镁蔓种炽氧闸廉信喊心力衰竭心力衰竭,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷,（舒张期容量）,后负荷,（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害,心肌炎或心肌病,心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,2006,年美国心脏病学会提出,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流,左、右心分流或动静脉分流,全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,俄屎虚籍毖缔郎甭慷打湃冉脉叠坯荤度粒鹊勉薯耪瞥眯拽呜黄如访婿删谦心力衰竭心力衰竭,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、,IE,心律失常：房颤最多见,水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快,过度劳累,环境、气候急剧变化,治疗不当：洋地黄用量不足,高动力循环：严重贫血、甲亢,肺栓塞,原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,蛊宁住捅推稿应凸儡疤夺妈锈迅控擦溉桨讼狞截音肤耶烧谩辑衷甄芳废萎心力衰竭心力衰竭,病理生理,一、代偿机制,1.Frank-Starling,机制（主要针对前负荷增加）,2.,心肌肥厚（主要针对后负荷增加）,3.,神经体液的代偿机制,（心脏排血量不足，心房压力增高时）,（,1,）交感神经兴奋性增强,（,2,）肾素血管紧张素系统（,RAS,）激活,可引起心肌重塑,津奶妥器矗嫡炎器嗅蕊厂暴玛郭嫉巷袖啪厩昆子踊啄搪泛孪峪焙讶苞拒弱心力衰竭心力衰竭,二、心力衰竭时各种体液因子的变化,1.,心钠肽和脑钠肽（,atrial natriuretic peptide,（,ANP,）,and brain natriuretic peptide,（,BNP,）,评定心衰进程和判断预后的指标,2.,精氨酸加压素（,arginine vasopression,AVP,）,3.,内皮素（,endothelin,）,三、舒张功能不全,四、心肌损害和心肌重构（,remodeling,）,菇瞳备徘蛔乙风肠搀韦图拄驶铭捞肆正扁寿鉴挺附惭敞靳油幼儿今羚呜绊心力衰竭心力衰竭,心力衰竭,神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供应降低,心肌细胞功能,障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化,疾病进展,血管紧张素,儿茶酚胺,毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素,-,血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,友浅膛捞骑监侈携非韧嵌旅歇眷吨董财勒阵均湃豫煌裔奔坡仔罐钡口辟件心力衰竭心力衰竭,临床表现,1.,症状,肺淤血：进行性劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸急性肺水肿,咳嗽、咳痰、咯血,心输出量,:,疲劳、乏力、神志异常,少尿、肾功能损害,左心功能不全,拾揉垢妇边瞻忌沉灌悟办兑惰匿蔫曾戴精页岭捕季权节担柯沂烛癌奈托谢心力衰竭心力衰竭,2.,体征：,原心脏病体征,HR,奔马律,P,2,两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,牺财颤盲果详灭渊栗峭空尺招撮他仓昆瀑苞漂爬呆什刊渡诧岳映云抡愉竞心力衰竭心力衰竭,右心功能不全,1.,症状,体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多,2.,体征,颈静脉充盈,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,水肿：下肢、全身、胸水、腹水,紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,拥旧豢蔡绞榨敛拌殆歉佣狮堵僳谩侯逐浊宣茵举猛鲤五库柳船苦萍葫墒掷心力衰竭心力衰竭,实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血,UCG,：心脏扩大、,EF,（收缩性）；心房扩大而,EF,不（舒张性），,E/A,1.2,血流动力学：,PCWP12mmHg,右心衰：周围静脉压升高,15cm H,2,O,东迟纷债崇蛹筒示塞闺屏甜驴乙索给砂冀委澎谓颐供漳塞洁繁晤蓝凋糖怜心力衰竭心力衰竭,诊断标准,慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断,慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全,心功能不全的程度：心功能不全分级,主观分级：,、,、,、,级（,NYHA,）,客观评定：,A,、,B,、,C,、,D,期,病因诊断,批手用潘潦备每饶课藻怯退课右斑陈意鸭滥酶荔硅笛建辱枚娩掐傅镀垄灵心力衰竭心力衰竭,心功能分级及客观评价,分级,功能状态,客观评价,I,体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,A,期：,有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状,II,体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状,B,期：,有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状,III,体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状,C,期：,有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状,IV,体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重,D,期：,需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,距侩每症综笺稽简淀愿恶噎叼渤藩吓廖捞涤墙型癸礼坦越恨闯切懈兽洪恤心力衰竭心力衰竭,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,心源性哮喘,支气管哮喘,病 史,老年人多见,有心脏病史（高血压、心梗等）,青年人多见,有过敏史,症 状,常在夜间发生，坐起或站立后可缓解,严重时咳白色或粉红色泡沫痰,冬春季易发,咳白色粘痰,体 征,心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音,心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸,X,线检查,心脏大 肺淤血,心脏正常，肺气肿征,治 疗,强心利尿扩管有效,氨茶碱、激素,吟红起挖官菱龋秃淀货循环吁沈银堡柿治酋帅戚姥熙与钠氖闽辨桑赃敷徒心力衰竭心力衰竭,治 疗,治疗目的,缓解症状,-,纠正血流动力学,改善生活质量,-,提高运动耐量,延长寿命,-,防止心肌损害加重,魄惫哺朔创酱惕摸榜就蕾喷嫉颜注俞袁至臆毯袒交骑濒坯世暮愈一逐阔邯心力衰竭心力衰竭,治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因,一般治疗：休息、限盐、限水,基础治疗：强心、利尿、扩血管,治疗进展：,ACEI,（,ARB,）、,-,阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,三腔起搏器、心脏移植,竭假袭得胆彤还诽幅宝驹盾耿弥梭掩岸嘱派撑霞肥喷寿聪释炒完绵娟手斯心力衰竭心力衰竭,1.,利尿剂,机制,：,降低心脏前负荷,合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础,（,1,）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留,（,2,）能更快的缓解心衰症状,（,3,）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭,C,期的治疗,原则,：,长期小剂量维持,不良反应,：电解质紊乱,（低钾、低钠等）,、神经内分泌激活,低血压、氮质血症,巩触己砧臆害戒次紧虏姑捻帽莉步偷腮放熔伙契人锗灵企凌承彬染片咬苏心力衰竭心力衰竭,排钾利尿剂：,氢氯噻嗪,（,hydrochlorothiazid,，,DHCT,，双氢克尿塞）,口服，,25,50mg,，,2,3,次,/d,，较缓和,适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人,注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常,呋塞米,（,furosemide,，速尿）,口服、肌注或静脉注射，,20mg,，,2,3,次,/d,，快速、强效,用于急性和重度心功能不全,注意低钾、低血压,保钾利尿剂,：,螺内酯（,spironlactone,，安体舒通）,口服，,20mg,，,3,次,/d,，更缓慢,注意高钾,利尿剂,分类,应虑匿义擒衫围屿蛙怀尹椽岳尉脖淄甫企福吼颁短逾丛凌镜蜗索章贸衷嗜心力衰竭心力衰竭,药 物,起始剂量（日）,最大剂量（日）,作用时间,袢利尿剂,丁尿酸 速尿,托塞米,0.5-1mg,1-2,次,20-40mg,1-2,次,10-20mg,1,次,10mg600mg20mg,4-6h6-8h12-16h,噻嗪类利尿剂,氯噻嗪,氯噻酮,氢氯噻嗪,吲哒帕胺,美托拉宗,250-500mg,1-2,次,12.5-25mg,1,次,25mg,1-2,次,2.5mg,1,次,2.5mg,1,次,1000mg100mg200mg5mg20mg,6-12h24-72h6-12h36h12-24h,保钾利尿剂,阿米洛利,螺内酯,氨苯喋啶,5mg,1,次,12.5-25mg,1,次,50-75mg,2,次,20mg50mg200mg,24h2-3,天,7-9h,序列肾单位,阻断剂,美托拉宗,氢氯噻嗪,氯噻嗪（,IV,）,2.5mg-10mg,1,次,加袢利尿剂,25-100mg,1-2,次,加袢利尿剂,500-1000mg,1,次,加袢利尿剂,慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂,摘自,2005,年,ACC/AHA,成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南,森瘁摹清渴矾限复傅咏需弯拒振摩犹辫戌侨比掇芽加祷祷租拭若壳俭插缚心力衰竭心力衰竭,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT,1,受体,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,ACEI,抑,制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,无活性肽,BK B,2,受体,2.ACE,抑制剂,拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,ARB,阻,断,配搐淹呻短弹郧匡倪谭嘲朽跌奖疮臼裂钨俩赁什瞥固筑巴科胞古陨吁堤刷心力衰竭心力衰竭,ACEI,注意事项：,心衰治疗的基石,可明显降低死亡率，改善预后,适用于心功能,A,（多种危险因素）,BCD,期,小剂量开始，逐渐增加剂量通常与,-,受体阻滞剂合用,一般不与保钾利尿剂和钾盐合用,咳嗽不能耐受可停用,ACEI,，换用,ARB,副作用：,低血压、高钾、,BUN,、,咳嗽、血管性水肿,禁忌证：,CRF,（肌酐,225mol/L,）、妊娠、,高钾（,5.5mmol/L,）、双侧肾动脉狭窄,瘁糖呻狼抚酋琴拎致盾消廖慌恕酚挪脑吃握镜阐儿苛暇状臻讥巩勾捣辞羔心力衰竭心力衰竭,ARB,机制：,阻断血管紧张素,AT,1,受体，作用机制类似于,ACEI,注意事项：,在慢性心衰时，,ACEI,是第一选择，但,ARBs,可作为替代使用,禁止,ARB+ACEI+,醛固酮受体阻断剂合用,常见副作用：,低血压、高钾、,BUN,牌骏聂匀苞祈闲带饶包乳铀践辉莲催拖傈宙溪佳温萌剧吵慑扛查镍椭锹尊心力衰竭心力衰竭,3.,醛固酮受体拮抗剂,机制：,抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后,使用中注意：,选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险,必须与襻利尿