多重耐药菌护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多重耐药菌护理查房,一般资料,姓名：金运模 性别：男,年龄：,71,岁 职业：退休,入院时间：,2016.2.16,资料来源：患者妻子,主诉,患者胸痛,20,余天、呕血,10,余天、呼吸困难半小时,现病,史,患者,20,余天前开始无明显诱因间断感胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，休息后可好转，夜间加重，无头痛、头昏、黑矇、晕厥、意识散失，无腹痛、腹泻、返酸、嗳气，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难。未正规诊治，以上症状进行性加重，在我院心内科诊断为急性冠脉综合症，予以抗凝抗血小板等治疗后好转出院,现病史,于,2016,年,2,月,16,日门诊拟“呼吸困难待查”收入我科住院治疗。,生命体征：,T,：,36.5,，,HR:105,次,/,分，,R,：,28,次,/,分，氧饱和度：,90%,自起病来，患者昏迷状，间断排便，无小便，体力下降，体重未监测,现病史,初步诊断,：,肺部感染,ARDS,呼吸衰竭,消化道出血,AKI3,级,冠心病 急性冠脉综合症 心功能不全,诊断依据：,71,岁老年男性患者，表现为间断胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，有年龄、高血压、吸烟史等冠心病危险因素,现病史,入院后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以禁食水、抑酸、抗感染、护肝、静脉营养及补液等对症及支持治疗,既往史,：,有高血压病史,20,余年最高血压达,200/120mmHg,，否认冠心病、糖尿病、慢支病史；否认肝炎结核病史；,2011,年因左下肢骨折行手术治疗；有吸烟史,30,年；无药物过敏史,家族史：,无家族性遗传病史,辅助检查,2016,年,2,月,17,日痰培养结果示：耐金黄色葡萄球菌感染,2016,年,2,月,20,日,培养结果示：耐鲍曼不动杆菌球菌感染,多重耐药菌的相关知识,多重耐药菌,(multiple resistant bacteria),：有多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、,B,内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。,泛耐菌株（,P-resisitence,）：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,多重耐药性,(multiple resistance,MDR),系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性,为什么多重耐药菌受到关注？,2007年11月：美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病,为什么多重耐药菌受到关注？,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量在迅速增加,多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；,医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；,每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,需要关注的多重耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,耐万古霉素的肠球菌（,VRE,）,产,ESBLs,的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（,PDR-AB,）,对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞,菌、洋葱伯克霍尔德菌等。,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加：抗生素滥用,耐药菌传播增加：医护人员接触传播,痰,污染环境,排泄物,皮屑,飞沫,定植者,空气传播,易感者,工作人员的手,传播方式,污染的设备,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%,为医院工作人员的手,20-25%,是抗菌药物的选择压力,20-25%,是社区获得性病原菌,20%,来源不明（如环境污染及工作人员携带）,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了,MDROs,在,MDROs,感染率高的科住院,高龄患者,高危手术,免疫抑制剂应用,插管或侵入性操作,长期住院患者,使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物,呼吸机应用,;,感染部位,尿路,感染,伤口的定植和感染,呼吸道定植,皮肤的定植,血源性感染,肺部感染,控制多重耐药菌的关键！,接触隔离,接触隔离的要求,隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。,个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子,手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液,物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人,医院环境消毒：手接触的物表,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,洗手,医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。,提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液是卫生保健的标准,最新,MDRO Bundle,Hand Hygiene,手卫生,Contact precautions,接触隔离,Minimize shared equipment,减少设备共用,Environmental cleaning,环境清洁,HAI Preventive Bundles,医院感染的组合预防,Catheter-associated BSI,导管相关血流感染,Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎,Catheter-associated UTI,导尿管相关尿路感染,Active surveillance cultures,主动监测培养,Antimicrobial stewardship,抗菌药物管理,隔离解除,解除隔离的合理时间是：,对已有数周没有使用抗生素治疗的患者,1-2,周内连续,3,次（每次间隔,24h,）或者更多次培养阴性的患者可以停止接触隔离措施,特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有证据表明其参与了院内,MDROs,传播时,关于多重耐药菌监测,隔离标识,自身预防,合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用要坚持“四不”原则：不随意买药、不自行选药、不任意服药、不随便停药。,自身预防,注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。,如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探视而感染此种疾病。,自身免疫力是最好武器：由于“超级细菌”难以治疗，对付它最好办法是防御,护 理 诊 断,P1,、,气体交换受损,与肺部炎症有关,P2,、,清理呼吸道无效,与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关,P3,、,体温过高,与肺部感染有关,P4,、,营养失调 低于机体需要量 与禁食水、体液引流有关,P5,、,循环血容量不足 与便血，呕血有关,P6,、心率失常的危险,P7,、有感染的危险,P1,气体交换受损,与肺部炎症有关,目标,：患者气促、发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳,措施：,病室定时通风换气，保持室内空气新鲜，,温度控制在,18-22,，适度,55,-60,为宜,患者卧床休息，减少搬动各种处置应集中进行，以减少机体的耗氧量,气管插管接呼吸机辅气,效果评价：,患者呼吸平稳，氧饱和度维持与,98%,P2,清理呼吸道无效,与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关,目标：,患者能顺利有效的排出痰液，呼吸道通畅,措施：,1.,根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除,2,.,气道湿化,3,.,不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液,效果评价：,患者顺利有效排除痰液，呼吸道通畅,P3,体温过高,与肺部感染有关,目标：,患者体温控制于正常范围内,措施：,1.,体温在,38.5,以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，可采取冰块冷敷降温,2.,体温高于,39,时可采取亚低温治疗,3.,体温持续过高必要时可用药物退热,效果评价：,患者体温正常,P7,有感染的危险,目标：,P4,营养失调 低于机体需要量 与禁食水、体液引流有关,目标：,维持患者机体所需要的营养量，维持水电解质平衡,措施：,1.,保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足，予以补液,2.,静脉补充营养,效果评价：,患者机体所需量基本平衡,P5,循环血容量不足 与便血，呕血有关,目标：患者控制血压平稳，控制出血。,措施：,1.,予以静脉补液,2.,输血,3.,应用血管活性药物，去甲肾上腺素,4.,止血，持续泵善宁，特力加压素的生长因子,效果评价：,患者血压平稳，停止使用血管活性药物，出血止住,P6,心率失常的危险,目标：使患者在住院期间不出现心率失常,措施：,1.,遵医嘱给予患者心电监护,2.,经常巡视病人,3.,必要时使用抗心律失常药物,效果评价：,患者在我科住院期间心率控制在正常值内,健康教育,指导家属探视期间做好隔离工作,做好手卫生,专人物品专人使用,在医护人员的指导下进行操作,