全身炎症反应综合征

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,全身性炎症反应综合症、,ARDS,、,与多脏器功能障碍综合症,1991,年,8,月美国胸科医师学会（,ACCP,）和危重症医学会（,SCCM,）联合在芝加哥召开学术大会。首次提出了全身性炎症反应（,SIRS,）和多器官功能障碍综合性（,MODS,）新概念。并对有关感染及炎症反应的名词如：,infection.Sepsis,等，进行了重新定义。,1992,年欧美危重症及呼吸疾病专家分别在美国麦阿摩和西班牙巴塞罗那召开会议，又提出了急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）新概念。,1996,年,12,月和,1997,年,9,月，我国二次在北京召开了全国危重症医学学术会议。来自全国从事病理生理基础医学研究的专家与临床危重症、呼吸、烧伤及麻醉等专业临床医生就共同关注课题，进行了深入讨论并达成共识。我有幸参加二次会议，今天就几个概念，向大家作一介绍。,全身性炎症反应综合征,Systemicinflammatory Respense Syndrome(SIRS),当机体受到一定程度的损伤及病源体侵袭后，如大手术、多发性创伤，感染等组织细胞受到直接损伤后发生缺血，影响组织器官的功能引起机体应激反应。这种反应如果是适度对机体是有利的，有利于增强机体所防御功能，加速伤口的愈合和感染的控制。,如果损伤因素持续存在，尤其是细胞缺氧，再灌注损伤，这些损伤因素通过刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体应激反应进行性加重，形成一种自身损伤的全身性炎症反应。参与反应的不同的炎性介质，相互作用使反应过程进行性发展，形成一个呈失控状态并逐渐放大的连锁反应。这些炎性介质通过直接损伤细胞膜，影响细胞代谢，造成组织器官缺血，使机体再度受到损伤，形成二次打击（,Double,hit,），这时炎性介质的产生和释放要比单一打击大的多，对机体的损伤过程也强的多。此时，集体在感染的发生和发展过程中，已经不仅仅是受害者，而是积极地参入者。由此，导致了机体多个器官或系统损害呈进行性发展。,在临床上引起,SIRS,病因包括以下二类情况：,1.,由细菌感染引发的,SIRS,，确切地说应成为全身性感染（,Sepsis Systemic infection,）,2.,非感染性因素。如出血性休克，缺血，多发性创伤、组织损伤、急性胰腺炎、烧伤、药物热等引起的,SIRS,。,由非感染性病因引起的,SIRS,，在尚无感染介入之时，与全身性感染有区别，治疗也有所不同。但是这两类情况的共同基础是全身性炎症反应，均可导致,MODS,、,MOF,。,SIRS,诊断：,SIRS,是一组综合征是有损伤及病源体侵袭后引发的一组综合征，是一种临床过程。无论病因如何，也不管有无感染的存在，具有下列二项或以上表现者即可诊断。,（,1,）体温,38,或,36,（,2,）心率,90,次,/,分,（,3,）呼吸频率,20,次,/,分或,PaCO,2,4.3Kpa(32mmHg),（,4,）,WBC,12000/mm,或,4000/mm,或幼粒细胞,10%,（但应排除可以引起上述急性异常改变的其它原因）。,代偿性炎症反应,Compensatory anti-inflammatory Response syndrome(CARS),在感染或创伤时，机体能够产生引起免疫功能降低和对感染的感性增加的内源性抗炎反应，成为代偿性炎症反应。内源性抗炎介质的释放能够对抗炎性介质，有助于防止,SIRS,引起的自身组织细胞的破坏。但内源性抗炎介质的过量释放时，将引起机体免疫功能降低，增加宿主对感染的易感性，结果从另一方面诱导或加重器官功能损害。,外源性损伤或毒素对炎症细胞的即或是启动因素，细菌等侵入血液循环，释放出大量内毒素，内毒素与其结合蛋白结合形成复合物，与吞噬细胞表面受体结合激活吞噬细胞，释放出,TNF,、,IL-1,、,6,、,8,等炎性细胞因子，诱导强烈的炎症反应，细胞因子通过与其受体结合，作用于粒细胞、内皮细胞、血小板及吞噬细胞，进一步诱导炎性介质的合成和释放，是炎症反应呈瀑布样连锁反应，并逐渐放大。同时还可刺激机体，释放出大量的抗炎性因子。,炎性介质主要有：,IL-8,，对粒细胞有强烈的趋化作用。,TNF,，,IL-1,，激活或损伤粒细胞和血小板。,TNF,，,IL-1,，,6,均是强烈的致热源，作用于体温调节中枢导致发热。同时也作用于肝脏，促进急性期反应蛋白的合成。,抗炎介质主要有：,PGE,2,，前列腺素,E,2,，是诱导免疫功能将降低的主要抗炎介质。使胞浆,C-AMP,浓度升高，产生强大的生物效应，,PGE,2,主要的作用：抑制,T,细胞分化；抑制,IL-2,及干扰素释放，抑制细胞免疫功能抑制,IgM,合成和释放。,诱导单核细胞释放,IL-4,，,10,，,13,等抗炎介质，抗炎介质的释放，能够强烈的抑制,TNF,，,IL-1,，等引发的炎症反应。,IL-10,，,4,能明显地抑制吞噬细胞的致炎作用。,抗炎性内分泌激素：通过下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质引起促肾上腺皮质激素释放，糖皮质激素对机体免疫功能具有强烈的抑制作用。能抑制,TNF,，,IL-1,等炎性介质的释放，具有抑制炎症反应的作用，是导致,CARS,主要原因，儿茶酚胺及对炎性介质释放也有明显地抑制作用。,Sepsis,按传统应译为,“,各种化脓性或其它致性微生物或其毒素存在于血液组织中,”,这一定义明显地忽略了全身性炎症反应的重要性。含义不确切，因为全身性感染死于,MOF,者并非均有脓肿形成，由,CARS,引发的也可成为重要的死因，而细菌及其毒素并非为直接死因。故目前将,Sepsis,译为有感染引发的,SIRS,较为合理。,与感染、炎症反应有关的名词,Infection,Bacteremia,Septicemia,Sepsis (Systemic infection),Sebere Sepsis,Sepsis Syndrome,Sepsis induced hypotension,Sepsis S hock,机体的炎症反应和抗炎症反应是对立的力量，常常是不平衡的，如果两者保持平衡，则内环境稳定得以维持，不会引起器官功能损伤。也就是说,SIRS/CARS,可表现为二个极端，一个是大量炎性介质释入血，刺激炎症介质的瀑布样释放，而内源性拮抗剂又不足以抵消其作用，结果导致,SIRS,，另一个极端是内源性抗炎性释放多于炎症介质的释放，结果导致,CARS,，无论是,SIRS,还是,CARS,均反应了机体炎症反应失控，内环境失去稳定性。,SIRS/CARS,失衡的后果是炎症反应的扩散和失控，使细胞因子由保护性作用转变为自身破坏性作用，不但损伤局部组织细胞，同时打击远隔器官从而导致多器官功能损害。现阶段研究重点是探讨,SIRS/CARS,的平衡关系，临床监测指标，以指导有效的临床治疗。,多器官功能障碍综合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,（,MODS,）,这是美国芝加哥会议提出的另一新的名词。功能障碍即指某个器官不能够维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定。,MODS,随着时间的延伸而改变，可以加重，也可以逆转。,MODS,这一名词的提出，目的在于强调临床过程动态变化的重要性，因为它可以逆转，故在器官功能发生障碍的早期，尽早地进行干预，但目前,MODS,对不同器官，不同程度的功能障碍，尚无通用的诊断标准，可以预见，不久将来，会有新的名词来更新。,引起,MODS,病因可分为原发性和继发性二类。,1,原发性,MODS,，是由某种明确的生理损伤直接作用的结果。器官功能障碍是由损伤本身所造成的，故出现较早。如创伤后即刻引起肺挫伤，同时横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭，多次输出引起凝血机制障碍等。原发性,MODS,在发病及疾病的演变过程中，,SIRS,反应不如继发性引起的,MODS,明显。,2,继发性,MODS,：与原发性引起的所不同，它并非由原始损伤本身所直接引起的，而是机体异常反应的结果。原始损伤可引起,SIRS,或,CARS,，,CARS,能够造成远距离多个器官功能障碍。所以继发性,MODS,与原始损伤之间存在着一段间歇期。继发性,MODS,后容易并发感染，它是,SIRS,造成的严重后果。,器官功能衰竭综合征。,Multiple Organ,Failure Syndrome(MOFS.MOF),指在急性生理性损伤情况下，二个以上的器官或系统发生功能衰竭，临床演变的特点是序贯性和渐进性加重，死亡率高，死亡率高与受累器官数量成正比，受累的器官越多，死亡率较高。二个器官功能衰竭死亡率为,50-60%,，四个器官功能衰竭者死亡率几乎达,100%,，,MOF,是由,SIRS,或,CARS,引起的严重后果。,诊断标准：,1,呼吸功能衰竭：,RR,20,次,/,分，吸入氧浓度,60%,时，,PaO,2,50mmg,，在创伤和手术后为纠正低氧血症需要用机械通气支持治疗,5,天以上，或者直到死亡。,2,肾功衰竭：血肌酐,2mg%,，或者对原有肾脏病患者血肌酐水平较治疗前增加一倍。,3,肝功能衰竭：血胆红素浓度,2mg%,，转氨酶水平较正常值增高一倍。,4,胃肠道功能衰竭，应激性溃疡出血，腹胀，消化功能下降。,5,凝血系统：,DIC,近年来胃肠道在,MOF,的作用引起的注意。临床上发现一组败血症的病人始终找不到明确的感染性。血细菌血培养（一），甚至死后尸检也找不到明确的感染灶，有人称这种感染为,“,无细菌性临床败血症,”,。（,nonbacteremic clinical sepsis,）胃肠道可能是这些病人感染的来源。,在各种应激情况下（创伤、休克、感染等），胃肠道可以成为靶器官之一，表现为胃肠粘膜水肿，溃疡、出血，肠蠕动减弱，肠麻痹，消化功能下降，胃肠道的屏障作用遭到破坏，胃肠道的细菌数及其它有害物质，可漏出到腹膜腔，或经过门静脉系统不断的进入体循环，成为重要的感染源。此外，由于胃肠道内的菌株改变，加上蠕动反常，部分细菌可上行进入到胃，并逆流进入呼吸道，成为肺感染的来源，有人称胃肠道是产生,MOF,的,“,动力,”,，,motor of MOF,”,并主张对有可能发生败血症及,MOF,的患者应常规清洁胃肠道。,损伤对机体器官功能的影响认识过程归纳总结如下：,七十年代：损伤感染全身性感染,MOF,九十年代：损伤应激反应,SIRS MODSMOF,急性呼吸窘迫综合征。,Acute RespiratoryDistress Syndrome(ARDS),1992,年在欧美危重病及呼吸疾病专家联席会上，就,ARDS,问题进行了商讨，并达成共识。,ARDS,中的,Adult,应改为,Acute,，对,ARDS,发病机理提出新的看法。是某些疾病发展过程中的一种状态描述，是感染或组织损伤是对肺直接打击的结果。是感染，创伤诱发的全身性炎症反应在肺部的表现，是全身性炎症反应导致的,MODS,中的一个组成部分。,可以是以肺损伤为重要表现，也可以继发于其它器官功能损伤而表现为,MODS,。导致,ARDS,可能既存在于,SIRS,同时可能也存在,CARS,。如果大量的炎性介质放入循环，而内源性的拮抗剂又不足以抵消其作用，结果导致,SIRS,，反之，如果内源性抗炎介质多于炎症介质释放，结果导致,CARS,，,SIRS/CARS,不平衡的后果，是细胞因子有保护性作用转变为自身破坏作用。不但局部组织细胞受损，同时打击远隔器官导致,ARDS,等器官功能损害。,1996,年,12,月,16,18,日，在北京召开的全国危重病医学学术会议，讨论了,1992,年欧美联席会议提出的有关,ARDS,的诊断标准，并略有修改，诊断标准如下：,1.,急性起病,2.,有引起急性肺损伤的高危因素存在。,3.,PaO/FiO,2,（氧合指数）,200,（,FiO,2,为,0.4-0.5,时）,4.,正位,X,线肠片显示双肺均有斑片状阴影。,5.,肺动脉嵌顿压,18mmHg,，或无左房压力增高的临