急性胰腺炎的诊治原则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,急性胰腺炎的诊治原则,LOGO,概述,急性,胰腺炎,是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,病因,1.,梗阻因素,胆石和胆道疾病，如胆道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等，导致胆汁反流，胆道内压力升高，高压的胆汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生,胰腺炎,。,2.,酒精因素,长期饮酒者容易发生,胰腺炎,，在此基础上，当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质促发急性,胰腺炎,。,另外，酒精与高蛋白高脂肪食物同食，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起,高脂蛋白血症,。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。,3.,血管因素,胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性,胰腺炎,；另一个因素是建立在胰管梗阻的基础上，当胰管梗阻后，胰管内高压，则将胰酶被动性的“渗入”间质。由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管、静脉、,动脉栓塞,，继而胰腺发生缺血坏死。,4.,外伤,胰腺外伤,使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。,5.,感染因素,急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染，病毒或细菌是通过血液或淋巴进入胰腺组织，而引起胰腺炎。,6.,代谢性疾病,可与,高钙血症,、,高脂血症,等病症有关。,7.,其他因素,如,药物过敏,、血色沉着症、遗传等。,8.,特发性胰腺炎,临床表现,1.,腹痛,最常见，,95%,病人,炎症水肿牵拉被膜和腹腔神经丛,餐后,1-2,小时突发,持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞痛,部位：上腹或左上腹，腰背部放射,仰卧位加剧、坐位或前屈位减轻,2.,恶心、呕吐,早期为反射性、麻痹性肠梗阻时加剧。,3.,腹胀、便秘,早期常蠕动减弱，后期肠麻痹,4.,发热,单纯性胰腺炎低热，,3,5,天自然消退,持续高热者 出血坏死型、感染、败症,5.,黄疸,胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致,6.,休克,剧烈腹痛,恶心、呕吐、出血渗出致血容量下降,坏死组织 血管活性物质 血管扩张,感染 中毒,7.,腹膜炎,局限性，全腹性，血性腹胸水,8.,出血,弹力蛋白酶,出血,消化道出血：,呕血、黑便,渗至腹壁或脐部：,灰紫色斑,脐周青紫,9.,水、电解质紊乱,代碱、代酸、脱水、低钙,10.,其他表现,急性糖尿病、,ARDS,、胰性脑病,循环衰竭、,MODS,低血钙 抽搐,轻型：,15,项为主,重型：,110,项基本具备,并发症,1.,局部并发症,胰腺脓肿,包块,+,感染征象,胰腺囊肿,包块,2.,全身并发症,糖尿病、心衰、肾衰、,ARDS,、,DIC,等,辅助检查,实验室,检查,1,血常规,WBC,多有升高，合并感染时升高更明显。,2,血尿,淀粉酶测定,血淀粉酶：,早期有价值，,8h,升高，,48,72h,下降，,3,5,天恢复正常。血淀粉酶超过正常值,3,倍可确诊为本病。,尿淀粉酶：,后期有价值，,8,12h,升高，连续升高,1,2,周,3,血清脂肪酶测定,血清脂肪酶常在起病后,24,72,小时开始上升高，持续,7,10,天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。,4,淀粉酶内生肌酐清除率比值,急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加，使肾小球的通透性增加，肾对淀粉酶清除增加而对肌酐清除未变。,4.,血清正铁血白蛋白,急性胰腺炎发生,72,小时后多为阳性，有助判断病情及预后,7,X,线腹部平片,可排除其他,急腹症,，如内脏穿孔等，“哨兵襻”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液，可发现肠麻痹或麻痹性,肠梗阻,。,8,腹部,B,超,应作为常规初筛检查，急性胰腺炎,B,超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；亦可了解胆囊和胆道情况；后期对,脓肿,及假性囊肿有诊断意义，但因患者腹胀常影响其观察。,9,CT,显像,对急性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助。,诊断,一、轻症胰腺炎的诊断标准,1.,急性起病、上腹痛、恶心呕吐、发热,2.,上腹压痛及局限性腹肌紧张,3.,血淀粉酶,500u,尿淀粉酶,750,1000u,；,4.,有暴饮、暴食、酗酒与胆石病史；,5.B,超检查符合急性胰腺炎,二、重型胰腺炎,在轻型基础上出现下列一项以上者,1,、全腹压痛与反跳痛,2,、血性腹水、血性淀粉酶含量显著增高,3,、胰外脏器并发症或血清正铁白蛋白阳性,鉴别诊断,1.,胆道感染或结石,腹部绞痛,+,右肩放射,+,莫非征（,+,）,+,黄疸出现早,+,血尿淀粉酶升高者少,+B,超、,CT,2.,急性胃肠炎：,上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高,3.,溃疡病穿孔,：病史,+X,线膈下游离气体,+,淀粉酶正常,4.,急性肠梗阻,：腹部绞痛,+,肠鸣音亢进,+X,线下液气平,5.,心肌梗死：,心电图,治疗,1.,监护：,卧床、,T,、,P,、,R,、,BP,、尿量、血,RT,、电解质、淀粉酶、血糖,2.,抑制或减少胰液分泌,禁食、胃肠减压,应用抑制胰腺分泌的药物,阿托品、,6542,H2,受体拮抗剂,PPI,生长抑素类,胰高糖素,3,、解痉止痛,（,1,）杜冷丁：,50mg,，,im,，必要时,6,8h,重复用,（,2,）硝酸甘油：,0.6mg,舌下含服,（,3,）安定或异丙嗪：,im,，加强镇痛效果,（,4,）,1%,普鲁卡因：,30,50ml,加入,500mlGNS,或,5%GS,中静脉滴注，对顽固性疼痛效果好,4.,蛋白酶抑制剂,加贝酯,300mg-VD/,持续,8h,，避光；,5.,抗菌素,6.,抗休克、维持水电平衡,7.,激素：中毒症状明显时可用；,8.,对症治疗：营养支持,9.,中医药,10.,内镜治疗,11.,手术治疗,转归,1.,轻型急性胰腺炎,治疗得当，,1,2,天症状消失，,1,周痊愈,2.,重症急性胰腺炎,2,3,周开始恢复，常有并发症，死亡率可达,50%,