多发性骨髓瘤的发病与治疗概况

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第1页,多发性骨髓瘤,:,内容,多发性骨髓瘤发病概况,多发性骨髓瘤诊疗,多发性骨髓瘤分期及预后原因,多发性骨髓瘤病理生理学特点,多发性骨髓瘤治疗,多发性骨髓瘤临床治疗效果,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第2页,起源于骨髓血细胞，为,B,淋巴细胞样恶性疾病,约占全部恶性肿瘤,1%,，血液系统恶性肿瘤,10%,（列第二位）,中位诊疗年纪,62,岁，,85%,在5,0,岁以后发病,发病率逐年增加,黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低,男性患者多于女性(23:1),国家地域,年发病率（每10万）,中国,1,美国（非裔）,（白种人）,男：10.2 女：6.7,男：4.7 女：3.2,欧盟,5.72,多发性骨髓瘤发病概况,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第3页,多发性骨髓瘤临床概况,为进展性发病过程,对感染抵抗力低,痛性骨破坏,贫血,肾功效不全,神经功效不全并发症,高粘血症,最终转化为难治性疾病,预期生存期,6-9,个月,以浆细胞恶性克隆增殖为特征,分泌过量单克隆免疫球蛋白,溶骨性改变,肾衰,高粘血症,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第4页,多发性骨髓瘤临床表现,单克隆蛋白,骨髓浸润,细胞因子释放,骨质破坏,无功效性免疫球蛋白免疫缺点,感染,骨痛,贫血,神经系统症状,高钙血症,肾功效衰竭,高粘血症,淀粉样变性,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第5页,多发性骨髓瘤诊疗,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第6页,诊疗性检验,骨髓瘤诊疗性检验应包含:,发觉骨髓瘤细胞或造血紊乱,全血计数及血涂片(60%贫血),骨髓活检,(100%),发觉单克隆,M,蛋白合成(80%),血浆粘度,血清及尿电泳，辅以免疫固定电泳及定量,血清白蛋白,出现肾功效不全(20%）,血清尿素氮,电解质及肌酐,肌酐去除率,血清尿酸,出现骨破坏(70%),血钙,骨骼检验,常规骨,x-rays,检验,MRI,：,怀疑有脊髓压迫得病人,CT,：,骨外病变,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第7页,试验室检验,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第8页,骨骼检验,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第9页,主要标准,组织学活检证实浆细胞瘤,骨髓浆细胞增多,30%,过量,M,蛋白存在,IgG 3.5 g/dL（,血清）,IgA 2 g/dL（,血清）,轻链,(,本周氏蛋白,)1 g/24,小时,次要标准,骨髓浆细胞增多,1029%,M蛋白存在，但未抵达主要标准中要求,溶骨性病变,血清中正常免疫球蛋白降低(低丙种球蛋白血症),IgM 50 mg/dL,IgA 100 mg/dL,IgG 3%,70,岁以上人群有单克隆蛋白表示,出现,M,蛋白但低于骨髓瘤水平,骨髓浆细胞增多 10%,无溶骨性病变,无骨髓瘤相关症状,冒烟型骨髓瘤:与,MGUS,相同，除外,M,蛋白到达骨髓瘤水平,骨髓浆细胞增多,10-30%,惰性骨髓瘤:与骨髓瘤相同，除外,M,蛋白,lgG 7 g/dL lgA 5 g/dL,骨病变罕见（,3 溶骨病变），无压缩骨折,Hb,、血钙及肌酐正常,无感染,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第12页,多发性骨髓瘤 分期及预后原因,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第13页,分期系统,依据四个原因对多发性骨髓瘤进行分期,血清或尿中,M,蛋白数量,血钙水平,血红蛋白水平,溶骨性病变数量,低肿瘤负荷、肾功效适当（血肌酐小于,2mg/dL,）患者,中位生存期大约是,5,年,高肿瘤负荷、肾功效不全患者,中位生存期为,15,个月,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第14页,分期,特征,I,期,低肿瘤负荷,(10 g/dL,M蛋白合成率低,IgG 5 g/dL,IgA 3 g/dL,尿或轻链 1.2 10,12,个细胞,/m,2,),符合以下最少任何一项：,血红蛋白 7 g/dL,IgA 5 g/dL,尿或轻链 12 g/24 小时,血钙 12.0 mg/dL,溶骨性病变多于3处,亚型 A：肾功效正常（肌酐 2.0 mg/dL）B：肾功效损害（肌酐 2.0 mg/dL）,多发性骨髓瘤分期系统,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第15页,诊疗时分期,5,年生存率,中位生存期,I,期,50%,60,个月,II,期,40%,41,个月,III,期,10-25%,23,个月,患者生存期,-,依据分期,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第16页,多发性骨髓瘤,：,疾病进程与治疗,骨髓瘤进程和治疗能够跨度许多年，有些患者能够有一个疾病惰性期，但最终进展到疾病活动期，必须要治疗。随治疗进行，缓解时间不停缩短。,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第17页,预后原因,检验预后良好,2,微球蛋白,(2M),3,m,g/mL,细胞遗传学原因,13,号染色体正常,C,反应蛋白,(CRP),60,岁:110-210,U/L,浆母细胞形态学,无,骨髓微血管密度(,MVD)6,个/视野(400,x),浆细胞标识指数,(PCLI),10,mg/L),R,肾功不全(肌酐 2,mg/dL),A,贫血(,Hb,10 g/dL),B,骨病变(溶骨性改变 或 骨质疏松),中性粒细胞降低,神经损伤,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第27页,多发性骨髓瘤治疗目标,治疗目标,针对疼痛缓解及其它疾病症状,控制疾病活动,预防深入器官损伤,延长无病生存期,(DFS),延长总生存期(,OS),尽可能长时间地维持正常活动能力和,QOL,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第28页,MM,疗效标准和疾病状态,疗效判定是依据可测量疾病存在或消失，由以下改变决定：,血和尿中,M,蛋白含量,骨髓中浆细胞百分比,浆细胞瘤、溶骨性病变或其它症状存在,常见疗效判定标准,SWOG(,西南肿瘤工作组)标准：使用时间较久，现为改良,SWOG,标准,，,Blad,标准：较新，但更为严格。,表,12,：修订后,SWOG,标准,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第29页,MM,疗效评价标准:,改良,SWOG,标准,表,12,：修订后,SWOG,标准,疗效分类,定义,完全缓解,（,CR),符合以下两种情况：,血和尿中单克隆蛋白消失连续最少6周,骨髓内浆细胞不超出 3%,缓解(,remission）,符合以下两种情况：,单克隆蛋白水平或合成速度下降75%，最少经过间隔6周2次测定,假如存在本周氏蛋白，需降低到初始水平10%以下,个别缓解(PR),单克隆蛋白水平或生成速度降低50%,疾病稳定,(SD),单克隆蛋白水平或生成速度降低25%49%,疾病进展 （,PD）,血清或尿中,M,蛋白水平增加，新出现高钙血症，或进展性骨骼病变,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第30页,MM,疗效评价标准:,EBMT-1,1,疗效,疗效标准,完全缓解,CR,(,CR,IF,),间隔6周2次免疫固定电泳测定血液和尿中单克隆（M）蛋白消失,骨髓浆细胞5,溶骨性病变大小或数量无增加,最少6周无浆细胞瘤,靠近完全缓解,nCR,(CRIF+),CRIF+，血清和尿中M蛋白完全消失(非免疫固定电泳测定）,个别缓解,PR,免疫固定电泳测定M蛋白降低50，连续6周,间隔6周2次测定二十四小时尿轻链分泌降低90或者5,发生了新溶骨性病变或者软组织浆细胞瘤,残留骨骼病变大小明确增加,高钙血症发生,疾病稳定,SD,未抵达最小反应或疾病进展标准,平台期,评定时各项数值改变稳定在上下25之内，维持最少3个月,疾病进展,PD,(满足标准中任意一项),M蛋白增加25，且绝对值增加5g/L，并随即确认,二十四小时尿轻链分泌增加25，且绝对值增加200mg/二十四小时，并随即确认,骨髓中浆细胞数量增加25，绝对值增加最少10,溶骨性病变或者浆细胞瘤大小明确增加,发生了新骨骼病变或者浆细胞瘤,出现高钙血症 11.5mg/dL,Blad et al.Br J Haematol.1998;102(5):1115-23,Salmon et al.JCO,1983;1:453-461,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第32页,MM,疗效评价标准:,Blad,标准(,1),表,12,：修订后,SWOG,标准,疗效分类,定义,完全缓解(,CR),符合以下全部：,免疫固定法检测血清和尿中M蛋白消失，连续6周。,骨髓涂片和环锯骨髓活检（假如进行活检）浆细胞5%,假如M蛋白消失连续6周，则无需重复骨髓活检。,溶骨性病变数量和大小没有增加。,软组织浆细胞瘤消失。,个别缓解(PR),符合以下全部：,血清M蛋白降低 50%，连续6周。,二十四小时尿轻链蛋白分泌降低 90%或 25%，且绝对值增加 5 g/L，最少经一次重复试验证实。,二十四小时尿轻链蛋白分泌增加25%，且绝对值增加200mg/二十四小时，最少经一次重复试验证实。,骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加 25%，且绝对值增加10%。,已经有骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。,出现新骨骼病变或软组织浆细胞瘤。,无其它原因引发高钙血症。,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第35页,欧洲多发性骨髓瘤治疗流程,全部,MM,病人,100%,I,期,27%(0-70%),II,期 和/或,II,I,期,73%(30-100%),进展,TTP:1-3,年,一线治疗,92%(60-100%),观察 (观察&等候),多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第36页,多发性骨髓瘤治疗选择,化疗,高剂量化疗联合移植,放疗,维持治疗(,e.g.,a,-,干扰素,强松,),支持治疗,EPO,改进贫血,疼痛控制药品,双膦酸盐针对骨病变,生长因子,抗生素,脊柱支架,控制饮食,运动,急诊处理(,e.g.,血液透析,浆细胞去除,手术),耐药或难治性疾病治疗,新治疗方法,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第37页,多发性骨髓瘤新药及研发中药品,沙立度胺及其类似物,Revimid/Actimid,万珂,(蛋白酶体抑制剂),楷莱(长期有效阿霉素),Trisenox(,砷剂),Holmium,骨靶向性放疗,Genasense,(antisense-bcl2 drug),Farnesyl transferase inhibitors,R115777,FTI-277,Zarnestra,Mini,异基因（非骨髓损毁性）移植,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第38页,多发性骨髓瘤一线治疗,通常采取一线治疗方案,常见化疗方案：,较年轻病人：,VAD,M2,老年、体质差者：,MP,或单用 马法兰（,M）,不能耐受化疗者：,TD(,沙立度胺+/-地塞米松）,支持治疗：双膦酸盐,输血,麻醉剂,EPO,疾病分期不影响治疗确实定,方案选择影响原因：年纪及总体健康情况,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第39页,干细胞移植（一线或二线治疗）,对较年轻患者是主要和有效治疗伎俩,自体,HSCT,通常 60 岁,“,生理”年纪和体力情况很主要,可达 65-70岁?,以马法兰作为预处理,异体,限于55 岁以下病人,移植相关死亡发生率高,以,CTX+,TBI,作为预处理,HSCT,一线作为较年轻、低风险患者选择,更多在首次缓解后进行,二线治疗后解救治疗,个别病人接收二次移植,有应用更普遍趋势,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第40页,MM,二线治疗,二线方案,C-VAMP,cyclophosphamide+vincristine+doxorubicin+methylprednisolone,，,准备进行移植,VMCP,VED,CEP,FMD,必须辅以有效支持治疗,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第41页,MM,三线治疗伎俩,治疗重点为,稳定病情,维持生活质量和体力情况,支持治疗,病人多在12个月内进展,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第42页,多发性骨髓瘤 临床治疗效果,多发性骨髓瘤的发病与治疗概况,第43页,多发性骨髓瘤:治疗现实状况,复发,疗效短暂,生存