凶险型前置胎盘的诊治策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,凶险型前置胎盘的诊治策略,内容概要,凶险型前置胎盘的流行病学,凶险型前置胎盘的诊断要点,凶险型前置胎盘的处理决策,凶险型前置胎盘,既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。,前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘,*,Chattopadhyay SK,et al.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156,.,前置胎盘伴胎盘植入示意图,胎盘植入的产后诊断,病理检查,凶险型前置胎盘发生率？,胎盘植入,ACOG,估计发生率为,1:2500,（,2002,年）,美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的,0.8/1000,次分娩上升到了近十年的约,3/1000,次分娩。,一、流行病学,American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion No.266.Placenta accretaJ.Obstet Gynecol,2002,99:16970.,Publications Committee SfM-FM,Belfort MA.Placenta accreta.American Journal of Obstetrics&Gynecology 2010,203:430-439.,二、前置胎盘伴植入的产前诊断,剖宫产或子宫手术史,前置胎盘表现,前置胎盘伴植入,（一）病史：,（二）辅助检查：,生物物理方法：影像学诊断（重点）,生物化学方法,1,、前置胎盘伴植入的影像学诊断,1,黑白超声,2,彩色多普勒超声,3,三维彩色,多普勒超声,4,磁共振成像,(MRI),胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清,胎盘内异常静脉血流,子宫下段轮廓凸出,提示前置胎盘及胎盘植入,可清楚地显示子宫胎盘的关系,评价子宫后壁前置胎盘优于超声,能区分轻微的胎盘滞留与粘连,反映植入性胎盘子宫外侵犯情况,孕,20,周时常规超声筛查明确胎盘位置,经阴道超声检查是安全的，准确性更高,孕,20,周时胎盘位置不正常应进行影像学随访,对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象,RCOG Guideline No.27,（,2005,）,Placenta praevia and placenta praevia accrete:diagnosis and management.EB/OL,http:/www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.,影像学诊断时机（,RCOG,）：,前置胎盘伴植入的,影像学诊断建议,推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断；,尚无确切证据表明,MRI,优于超声检查，并且,MRI,检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。,2,、胎盘植入的辅助检查,甲胎蛋白,-AFP,：,优点：简便无创,缺点：特异性差,1993,年,Kupferminc,等复习了,44,名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有,45%,（,9/20,）胎盘植入患者血清,AFP,值升高超过两倍,MoM,值。,Kupferminc MJ,et al.Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein.Obstet Gynecol,1993,82(2):266-269.,最新进展：,孕妇外周中游离胎儿,DNA,、胎盘,mRNA,、基因芯片。,优点：诊断率高,缺点：成本较高,三、前置胎盘伴植入的处理决策,优化转诊流程,在什么医院治疗？,合理期待治疗,在什么时候终止妊娠？,重视围术期处理,围术期怎么办？,产后出血抢救,怎样发挥多科协作及团队精神？,（一）优化转诊流程,前置胎盘伴植入处理颇为棘手,在期待过程中及时将患者成功转至,综合实力强、具备高素质医疗团队,高水平,NICU,的医疗中心,（二）合理期待治疗,使用宫缩抑制剂抑制宫缩,糖皮质激素促进胎肺成熟,酌情使用抗生素预防感染,改善患者营养状况、尽力纠正贫血,关注胎儿生长发育状况,终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）,（三）重视围术期处理,医患沟通,择期剖宫产优于急诊剖宫产,“,不打无准备的仗,”,术前医患沟通,杜绝医疗纠纷,重视围术期处理,手术人员（胜任复杂性子宫切除术）,巡回护士、医师（联络员、沟通员）,麻醉医师,新生儿医师,检验科医师,介入医师、外勤工人等,人员配备,重视围术期处理,备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）,建立恰当静脉通道,准确估计术前、术中及术后出血,物资准备,重视围术期处理,腹壁切口选择,膀胱粘连的处理,避免输尿管损伤的方法,子宫切口选择,手术技巧,重视围术期处理,保留子宫的手术方法：,B-lynch,法,“,8,”,字缝扎止血,宫腔填塞,子宫动脉或髂内动脉结扎术,植入部位切除并子宫成形,介入法（急诊、预防）,何时启动围产期,急症,子宫切除术？,出血达到多少应该考虑切除子宫？,有指南吗？有标准吗？,方式？,剖宫产子宫切除术指征：,无法控制的产后出血,胎盘植入无法分离,无法修补的子宫破裂,需手术治疗的宫颈癌,子宫胎盘卒中,严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染,多发子宫肌瘤不要求生育的妇女,Diaa M.EI-Mowafi,UNIT VIII:OPERATIVE OBSTETRICS,Obstetrics Simplified,1997,怎么切,前置胎盘,或部分胎盘植入宫颈,或子宫下段及宫颈有明显异常,子宫全切除术,宫缩乏力,子宫次全切除术,围产期子宫切除术的,注意事项,强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。,切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。,子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度,“,钳夹、切断、下移,”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。,对已有,DIC,切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行,盆腔内纱条填塞,。,PlaucheWC.Caesarean hysterectomy:indications,technique,and comp lications.Clin Obstet Gynecol,1986,29:318-328,（四）产后出血抢救,继续抗休克和病因治疗,容量治疗,DIC,的治疗,使用血管活性药物,纠正酸中毒,应用抗生素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术,重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等,重症监护,（麻醉科、血液科、,ICU,等）,出血量,1500ml,三级急救处理,新观点,标准化整体输血方案,产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：,第一,开始注入胶体,-,晶体液代替失去的血管容积,(,血容量,),第二,输入红细胞以恢复氧气运送量,第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血,Burtelow M,Riley E,Druzin M,et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572,“,血液包,”,服务,-,理论上是最理想的大出血的替代疗法,全成分的血液制品可以在不到,15,分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。,被用于替换一个,70KG,重的人约,70%,全部红细胞量以及,60%,循环血浆量,近似于血浆与红细胞量以,60:40,配比,6,红细胞,4,新鲜冰冻血浆,1,新鲜冰冻血小板,周密的诊疗方案,充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门,与病人的沟通（多次）等,产科成功的金科玉律：永远要提早一步,问自己：每一步都做对了吗？,临床处理体会,