医院人感染H7N9禽流感诊疗方案

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,人感染,H7N9,禽流感诊疗方案,(2014,年版,),解读,新型禽流感,人感染,H7N9,禽流感是由,H7N9,亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。,自,2013,年,2,月以来，上海、安徽、江苏、浙江先后发生不明原因重症肺炎病例。,2014-1-1,至,2014-2-22,全国共确诊人感染,H7N9,禽流感病人,213,例，死亡,64,例，死亡率,30%,。湖南省发现,12,例，死亡,3,例，出院,3,例，重症,6,例，死亡率,25%,，其中,10,例没有做到“四早”。,均为散发病例，目前尚未发现各病例间有流行病学关联。,内容提要,一、病原学,二、流行病学,三、发病机制与病理,四、临床表现,五、诊断与鉴别诊断,六、治疗,七、出科或转院标准,一、病原学,禽流感病毒属,正粘病毒科,甲型流感病毒属,。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径,80,120nm,，有囊膜。基因组为分节段,单股负链,RNA,。依据其外膜血凝素（,H,）和神经氨酸酶（,N,）蛋白抗原性不同，目前可分为,16,个,H,亚型,（,H1,H16,）和,9,个,N,亚型,（,N1,N9,）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为,H5N1,、,H9N2,、,H7N7,、,H7N2,、,H7N3,等，,此次为人感染,H7N9,禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码,HA,的基因来源于,H7N3,，编码,NA,的基因来源于,H7N9,，其内部基因来自于,H9N2,禽流感病毒。,呼吸道病毒,正粘病毒科,副粘病毒科,其他病毒科,流感病毒,副流感病毒,麻疹病毒,呼吸道合胞病毒,腮腺炎病毒,腺病毒,风疹病毒,正粘病毒科甲型流感病毒属,PB2,PB1,HA,NP,NA,MP,NS,PA,一个新的重配禽源性病毒：,6,个内部片段来源于,H9N2,新型传染病，人类无抵抗性,一、病原学,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，,65,加热,30,分钟或煮沸（,100,）,2,分钟以上可灭活。病毒在较低温度中可存活,1,周，在,4,水中或在有甘油存在的情况下可保持活力,1,年以上。,二、流行病学,（一）传染源：,目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及,活禽市场环境,标本中检测和分离到,H7N9,禽流感病毒，与人感染,H7N9,禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带,H7N9,禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。,（二）传播途径：经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；,不排除有限的非持续的人传人,。,（三）高危人群：发病前,1,周内接触过禽类或者,到过活禽市场,者，特别是老年人。,三、发病机制与病理,H7N9,禽流感病毒可以同时结合唾液酸,-2,3,型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸,-2,6,型受体（人流感病毒受体），较,H5N1,禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸,-2,6,型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸,-2,3,型受体为主）。,H7N9,禽流感病毒感染人体后，可以诱发,细胞因子风暴,，导致全身炎症反应，可出现,ARDS,、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的,3,周以上。,四、临床表现,根据流感的潜伏期及现有,H7N9,禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为,3,4,天,。,（一）一般表现。,流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在发病,3,7,天,出现,重症肺炎，体温大多持续在,39,以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现,ARDS,、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍。部分患者可出现胸腔积液等表现。,四、临床表现,（二）实验室检查。,1.,血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。,2.,血生化检查。多有,CK,、,LDH,、,AST,、,ALT,，,CRP,，,Mb,可升高,。,四、临床表现,（二）实验室检查。,3.,病原学检测。,（,1,）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用,real time PCR,（或,RT-PCR,）检测到,H7N9,禽流感病毒核酸。,（,2,）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒。,四、临床表现,（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生,ARDS,时，病变分布广泛。,（四）预后。人感染,H7N9,禽流感重症患者预后差，影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染,H7N9,禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,禽流感病毒，或,H7N9,禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。,1.,流行病学史。发病前,1,周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史，或到过活禽市场，或者与人感染,H7N9,禽流感患者有流行病学联系。,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断。,2.,诊断标准。,（,1,）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。,（,2,）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中,分离出,H7N9,禽流感病毒,或,H7N9,禽流感病毒,核酸检测阳性,或动态检测,双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性,抗体水平呈,4,倍或以上升高。,（,3,）重症病例：,符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：,1,）,X,线胸片显示为多叶病变或,48,小时内病灶进展,50%,；,2,）呼吸困难，呼吸频率,24,次,/,分；,3,）严重低氧血症，吸氧流量在,3,5,升,/,分条件下，患者,SPO,2,92%,；,4,）出现休克、,ARDS,或,MODS,（多器官功能障碍综合征）。,易发展为重症的危险因素包括：,1,）年龄,60,岁；,2,）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；,3,）发病后持续高热（,T,39,）,3,天及,3,天以上；,4,）淋巴细胞计数持续降低；,5,）,CRP,、,LDH,及,CK,持续增高；,6,）胸部影像学提示肺炎。,出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,五、诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性,H5N1,禽流感、季节性流感（含甲型,H1N1,流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（,SARS,）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查,。,六、治疗,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。,（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,六、治疗,（,三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。,1.,抗病毒药物使用原则。,（,1,）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。,（,2,）抗病毒药物应尽量在,发病,48,小时内,使用。重点在以下人群中使用：,人感染,H7N9,禽流感病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；,六、治疗,1.,抗病毒药物使用原则。,甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：,A.,有密切接触者出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在,1,周内接触过禽类的流感样病例；,B.,有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；,C.,病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；,D.,其他不明原因肺炎病例。,（,3,）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过,48,小时亦可使用。,六、治疗,2.,神经氨酸酶抑制剂：,（,1,）奥司他韦（,Oseltamivir,）：成人剂量,75mg,每日,2,次，重症者剂量可加倍，疗程,5-7,天。,1,岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足,15Kg,者，予,30mg,每日,2,次；体重,15-23Kg,者，予,45mg,每日,2,次；体重不足,23-40Kg,者，予,60mg,每日,2,次；体重大于,40Kg,者，予,75mg,每日,2,次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,六、治疗,2.,神经氨酸酶抑制剂：,（,2,）扎那米韦（,Zanamivir,）：成人及,7,岁以上青少年用法：,Bid,，间隔,12,小时；,10mg/,次（分两次吸入）。,（,3,）帕拉米韦（,Peramivir,）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量,300600mg,，静脉滴注，每日,1,次，疗程,1-5,天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。,轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。,3.,离子通道,M2,阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（,Amantadine,）和金刚乙胺（,Rimantadine,）耐药，不建议单独使用。,六、治疗,（四）中医药治疗。,1.,发热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者,疫毒犯肺，肺失宣降证。,症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。,治法：清热解毒，宣肺止咳。,六、治疗,（四）中医药治疗。,参考处方和剂量：,银翘散合白虎汤。,金银花,30g,、连翘,15g,、炒杏仁,15g,、生石膏,30g,、知母,10g,、桑叶,15g,、芦根,30g,、青蒿,15g,、黄芩,15g,、生甘草,6g,加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。,中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。,中药注射液：,痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。,六、治疗,（四）中医药治疗。,2.,高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：,疫毒壅肺，内闭外脱证。,症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。,治法：解毒泻肺，益气固脱。,六、治疗,（四）中医药治疗。,参考处方和剂量：,宣白承气汤合参萸汤。,生大黄,10g,、全瓜蒌,30g,、炒杏仁,10g,、炒葶苈子,30g,、生石膏,30g,、生栀子,10g,、虎杖,15g,、莱菔子,15g,、山萸肉,15g,、西洋参,15g,加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服