第十三节上消化道大出血

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道大出血病人的护理,（,upper gastrointestinal hemorrhage,）,教学目标：,知道上消化道大量出血的原因和临床表现。,能观察出血是否停止和出血量估计。,能全面护理病人。,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血,系指,屈氏韧带,以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝、胆,胰腺,食管,十二指肠,上消化道大量出血,出血部位：,Treitz,韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变。,大量出血：短期内超过,1000ml,或,循环血量的,20%,。,临床表现：,呕血、黑便,急性失血性周围循环衰竭。,（一）上消化道疾病,1,、食管疾病：食管炎、食管癌,2,、胃十二指肠疾病：,消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致：,食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,病 因,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,胃癌,急性胃粘膜病变,胃毛细血,管扩张症,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,病 因,（,Etiology,）,（三）上消化道邻近器官,或组织的疾病,1,、胆道出血,2,、胰腺疾病,3,、主动脉瘤破入食管、胃,或十二指肠,4,、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,（四）全身性疾病,1,、血管性疾病,2,、血液病：白血病、血友病等,3,、急性感染：流行性出血热、钩体病等,病 因,（,Etiology,）,常见的出血病因,：,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,临床表现,1,、,呕血,与,黑便,：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快，亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,临床表现,2,、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,临床表现,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,临床表现,3,、发热：,3-4,天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变,肾衰竭,临床表现,5,、血象变化,（,1,）,Hb,、,RBC,（,2,）网织红细胞数,（,3,）,WBC,数,1,、胃镜检查,:,出血后,24,48h,内急诊内镜检查,实验室及其他检查,实验室及其他检查,2,、化验,：,血常规、血型、大便隐血、血尿素氮、肝功能等,3,、钡剂,：,在出血停止后且病情稳定数天后进行,4,、其他,：,选择性动脉造影,适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者,5,、吞线试验,：,不能耐受,X,线及内镜检查或动脉造影者,可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹,及其部位，可以估计活动性出血的部位。,（一）上消化道出血诊断的确立,诊断根据,（,1,）呕血、黑粪,（,2,）失血性周围循环衰竭表现,（,3,）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性,（,4,）,Hb,、,RBC,诊 断 要 点,确诊为,肝硬化,的病人，其上消化道出血原因不一定是,食管胃底静脉曲张破裂,，部分是,消化性溃疡,、,急性胃粘膜损害,或,其他部位,病变。,2,、鉴别诊断,（,1,）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（,2,）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,早期可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,（,3,）区分上消化道出血与下消化道出血,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（,1,）体位改变出现晕厥、,Bp,下降、心率增快,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）,Hb 6,是,促,进血小板聚集和血浆凝血功能,的有力措施。,H,2,受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（,1,）药物治疗,抑制胃酸分泌药,氢氧化铝凝胶,20ml,，,tid,qid,30,50ml Q1-2h,出血控制后改,Q4,6h,出血停止,12,小时后停药。,去甲肾上腺素,8mg+,冰生理盐水,100ml,，,局部止血药,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克,（二）止血措施,1,、非曲张静脉上消化道出血的止血措施,2,、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,（,2,）三腔气囊管压迫止血,（,3,）内镜直视下止血,（,4,）外科手术或,TIPS,（经颈静脉肝内门体静脉分流术）,（,1,）药物止血,用于药物治疗无效时的暂时止血，,以争取时间进行其他有效治疗。,血管加压素,生长抑素,8,肽生长抑素同类物：奥曲肽,14,肽天然生长抑素,药物止血,作用,：,收缩小动脉（包括冠状动脉）,-,心悸,收缩胃肠道平滑肌,-,恶心、呕吐、便意,收缩子宫平滑肌,-,引起流产、早产,主要护理诊断,/,护理问题,1,、,组织灌注不足,与大量失血、血容量,不足有关,2,、恐惧 与突然大量出血有关,3,、活动无耐力 与周围循环衰竭有关,4,、有窒息的危险 与血块吸入有关,5,、潜在并发症 休克、肾衰竭,6,、知识缺乏,护理措施,（一）一般护理,1,、休息与体位,大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高,保持呼吸道通畅，吸氧,严重呕血,或呕血伴有剧烈呕吐者，应,暂禁食，,止血后,1,2,天进食流质饮食。,小量出血,，摄少量,温凉流质食物,，然后过渡到软食。,2,、饮食,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,病情观察要点,：,1,、呕血、黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；,2,、神志；,3,、生命体征；,4,、每小时尿量；,5,、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；,6,、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。,出血量的估计,1,、根据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,250-300ml/,次,50-70ml/,日,5-10ml/,日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400-500ml,（一）一般护理,（二）病情观察,护理措施,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,有无周围循环衰竭情况,体位变化：平卧坐位,15-20mmHg,、,P10,次,/,分,示血容量明显不足，需紧急输血,。,120,次,/,分,，伴休克表现,示严重大量出血,，需积极抢救。,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,出血是否停止的判断？,出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：,（,1,）,呕血、黑粪,情况：,反复呕血，或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,（,2,）,周围循环衰竭,表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。,（,3,）血象变化：,Hb,、,RBC,继续下降，,网织,红细胞持续增高,。,（,4,）,BUN,：,持续或再次升高,（在补液和尿,量足够的情况下,),。,出血是否停止的判断,(5),门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如,不见脾恢复肿大,提示,出血未止,。,（四）三腔气囊管压迫止血期的护理,1,）经常抽吸胃内容物：有新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整。,2,）病人感胸骨下不适：出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊,进入食道下端，挤压心脏，应适当调整。,3,）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将,气囊口放开或剪除三腔管放出气体。,4,）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起,吸入性肺炎，每日,2,次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜。,5,）一般三腔管放置,24,小时后，食道气囊应放气,15-30,分钟同时放松牵引，,以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死,6,）出血停止后，按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后,再注入，以免误入气囊，发生意外。,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,（三）用药护理,（四）三腔气囊管的护理,（五）,心理护理,关心、安慰病人，出血时，陪伴病人。,解释各项检查治疗措施，,听取病人及家属的提问，以减轻疑虑。,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,（三）用药护理,（四）三腔气囊管的护理,（五）心理护理,（六）,健康指导,饮食指导,生活指导,疾病知识指导,指导识别出血征象及应急,病例分析,病人张,，男，,54,岁，呕血,1,天，量约,300ml,入院。,病人既往有乙肝病史,20,年。,入院查体：,T37,P110,次,/,分,BP,：,90/60mmHg,R22,次,/,分。,一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜黄染，面部和颈部可见,3,个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率,110,次,/,分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：,1,、该病人呕血的原因？,2,、主要护理诊断？,3,、若使用三腔气囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理,病例分析,病人李,，男，,35,岁，,3,年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后,3,4,小时及夜间出现，进食可缓解。,2,日来解柏油样便,6,次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压,80/50mmHg,，,P120,次,/,分，急送急诊室。请思考下列问题：,1,、该病人呕血的原因？,2,、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？,