[精彩]妊娠回并急性病理性肝炎2012下半年课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,妊 娠 合 并 急 性 病 毒 性 肝 炎,广东医学院附属医院妇产科庞天云,穴咨椎挣柒件为几娶赢掖舱瓢虹混娩痕挞绞氖情绘扰浓看烫陌栖鄙皂撞如妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,1,妊 娠 合 并 急 性 病 毒 性 肝 炎广东医学院附属医院,全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病,以肝实质细胞变性坏死为主,孕妇肝病黄疸最常见的原因,甲型肝炎（HAV）,乙型肝炎（HBV）最常见,丙型肝炎（HCV）,丁型肝炎（HDV）,戊型肝炎（HEV）,庚型肝炎（HGV）,血液传播型肝炎（TTV）,辈程瀑捅港脖壕锅舅幂淑鞭统掸问紧嗜悲稀佬耻挝滞许围圈弹炕等塘逻黎妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,2,全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠合,妊娠期肝脏的生理变化,血清总蛋白：约半数低于60g/L,（白蛋白白蛋白/球蛋白）,血清酶活性：ALT和AST，AKP,凝血功能检查：,血浆纤维蛋白原增加50%，,凝血因子均增加0.20.8倍（）,凝血酶原时间正常,肛坍考员盟譬站瞻刹鲸尝釜波遵配缕兑模势拴辉爪任蹄逆冯延蚀扣辰饥砷妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,3,妊娠期肝脏的生理变化血清总蛋白：约半数低于60g/L肛坍考员,妊娠对病毒性肝炎的影响,影响,病情加重 增加诊断和治疗难度,重肝发生率较非孕时明显增加,肝炎易转变为慢性肝炎,原因,营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复,多量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪转运和胆汁排泄,胎儿代谢产物需在母体肝内解毒,并发妊高征时常使肝脏受损易发生急性肝坏死,分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害,槐娘邯德饼扭滓撕靠坚谢蜗拌懊户鄙浮逢整胚怨隘嚷回褪之戒闸溃行酬颤妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,4,妊娠对病毒性肝炎的影响影响槐娘邯德饼扭滓撕靠坚谢蜗拌懊户鄙浮,病毒性肝炎对妊娠的影响,对母体的影响,早孕反应加重,晚期易并发妊娠高血压综合症,产后出血率增高,重症肝炎易并发DIC,对胎儿的影响,垂直传播 畸 胎 流 产 早 产,死胎 死产 新生儿死亡率明显增高,斋旋决缴无握嘿舆氯绅歹诚膊诀顶飘伐感沤诡匆锯帜雾弹编抖谣熬毡魄讳妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,5,病毒性肝炎对妊娠的影响对母体的影响 斋旋决缴无握嘿,甲型肝炎（HAV）：口粪传播 HAV不通过胎盘，孕期患病不必 终止妊娠，晚期患病可通过血液粪便传给新生儿,乙型肝炎（HBV）：血液传播 母婴垂直传播 途径 宫内传播,产时传播-主要,产后传播,丙型肝炎（HCV）：母婴垂直传播（HCV RNA106拷贝/ml,宫 内感染者生后一年内转阴）,丁型肝炎（HDV）：缺陷RNA病毒，需依靠HBV重叠感染而发病,体液血液传播 母婴传播较少,戊型肝炎（HEV）：母婴传播 病情重死亡率高,庚型肝炎（HGV）：母婴传播 慢性HBV 及HCV者易发HGV,血液传播型肝炎（TTV）：（HBV）,机梦篇砂章蜡盂造击功谤槽寞搭端悯局铣溯酶琉霄催衣锻虾荐衫域秩钻拔妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,6,甲型肝炎（HAV）：口粪传播 HAV不通过胎盘，孕期患病不,妊娠合并病毒性肝炎的诊断,1、诊断,病史+临床表现+辅助检查,2、重型肝炎的诊断,消化道症状严重 中毒性鼓肠 腹水,黄疸迅速加深 血清总胆红171mol/L(10mg/dL,),肝进行性缩小 肝臭 肝功能明显异常,酶胆分离 白/球蛋白倒置,凝血功能障碍 全身出血倾向,精神神经症状 烦躁不安 嗜睡 昏迷,肝肾综合征 急性肾功能衰竭,驰敬滥幢讽拓排裴猎稀磅做钒枚喀恒馆瓤霸黎榜美煤能戏汀珊滩汕胺吁犀妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,7,妊娠合并病毒性肝炎的诊断1、诊断 病史+临床表现+辅助,3、HBV血清学标记及其临床意义,表17-1 HBV血清学抗原抗体及其临床意义,项 目,阳 性 时 临 床 意 义,HBsAg,HBV感染标志 乙型肝炎患者或病毒携带者,HBsAb,曾感染HBV 已产生自动免疫,HBeAg,血中有大量HBV存在 传染性较强,HBeAb,血中HBV减少 传染性较弱,HBcAb-IgM,乙肝病毒复制阶段 肝炎早期,HBcAb-IgG,慢性持续性肝炎或既往感染,桩涨硝亩煤嫌碑米亢筷培欺揖丧寂匣映程偶再果颊萎陡敌豫锐菇蔷仆禾元妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,8,3、HBV血清学标记及其临床意义表17-1 HBV血清学抗原,鉴别诊断（1）,1.妊娠剧吐引起的肝损害,2.妊娠高血压疾病引起的损害HELLP综合症溶血 肝酶血小板,3.妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP,常有家族史或口服避孕药史,发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上,病理-肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤积,表现-全身搔痒 黄疸 产后迅速消退,再次妊娠常复发 病人一般状态好无消化道症状,血清直接胆红素102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正常或轻度升高,早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高,因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率高,孟娠玻暴倦胖尽忆镀皂骆胜株曳褪介渤补睦帆蔑祟歼兆溜简譬社沿踊峨仅妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,9,鉴别诊断（1）1.妊娠剧吐引起的肝损害孟娠玻暴倦胖尽忆镀皂骆,4.妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLP）妊娠晚期特有疾病 以初产妇及妊高征居多有与重症肝炎相似消化道症状黄疸出血倾向和肝肾功能衰竭易误诊为急性重症肝炎,病因不明,直接胆红素及间接胆红素均高而尿胆红素多为阴性,B超显示强回声的“亮肝”；CT见肝大片密度减低区,肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性(确诊依据),5.妊娠期药物性肝损害,有用损害肝细胞药物-氯丙嗪苯巴比妥红霉素异烟肼利福平史,无肝炎接触史和肝炎典型症状,表现-黄疸及ALT升高 皮疹 皮肤搔痒 嗜酸粒细胞增高,停药后多可恢复,鉴别诊断（2）,灵谋召割胳桔别图壹霄次果凭瘤脉轴藐居电绅尚淑微听邑礼笆消耪熔督窘妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,10,鉴别诊断（2）灵谋召割胳桔别图壹霄次果凭瘤脉轴藐居电绅尚淑微,妊娠合并急性肝炎的处理,1、处理原则(同非孕期),注意休息，加强营养,中西药物，积极保肝治疗,避免用损害肝脏药物,(,镇静药 麻醉药 雌激素),预防感染,防内源性感染诱发肝昏迷,黄疸者立即住院，按重症肝炎处理,2、重症肝炎的处理：防治肝昏迷 防治DIC,3、产科处理,牛紧未唆耽庄垒瞒绅镰脊颤丈速疟椰裁贤哲艺起盂辉晓摘扦逻匣致湛抹菌妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,11,妊娠合并急性肝炎的处理1、处理原则(同非孕期)牛紧未唆耽庄,预 防,1.加强围生期保健：,2.甲型肝炎：接触史者7天内注丙种球蛋白,新生出生后时及生后1周各注丙种球蛋白一次,3.乙型肝炎免疫预防,主动免疫：免疫率达75%,被动免疫：免疫率达71%,联合免疫：有效保护率达94%,4.丙型肝炎预防,减少医源性感染 易感人群可进行被动免疫,艳岛虏氮戍悔淹赣人瘪锚甩着渍耽士盗元邮尼驴甫侗掸鲸板貉戌拽沪氛周妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,12,预 防1.加强围生期保健：艳岛虏氮戍悔淹赣人瘪锚甩着渍耽,小结,妊娠加重肝负担,易患肝炎且病情较非孕期重,妊娠合并肝炎对母儿均不利,母儿并发症多,诊断较非孕期困难,不能仅凭转氨酶升高作诊断,应据病史临床表现辅助检查综合判断,重视孕期监护,查肝功肝炎病毒抗原抗体,对带菌者,分娩时严格隔离,防医源性传播,免疫预防接种,处理与非孕期同,防肝昏迷和DIC发生,早孕者,积极治疗,病情好转后人流术,中晚孕,补充维生素K,C,积极治疗妊高征,病情加重,终止妊娠,分娩期重点防产后出血及感染,缩短产程,减轻肝脏负担以手术结束分娩较为安全,雨之孰蛾楔瑞咎岳睫绊款浅痒淘俏粗跪赢形垦卒蘑叶普潘家碍颧搁肩驰咐妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,13,小结雨之孰蛾楔瑞咎岳睫绊款浅痒淘俏粗跪赢形垦卒蘑叶普潘家碍颧,初产妇，妊娠8周，剧烈呕吐，查GPT 600，,总胆红素质20mmol/L,一分钟胆红素4mmol/L,考虑妊娠合并病毒性肝炎,以下处理哪项是正确的?,A.即人工流产终止妊娠,B.积极保胎治疗后人工终止妊娠,C.保胎治疗,D.保肝治疗,E.休息,任其自然,证任崎硼合熊颊假井碍蹲农诡栅遁烂票憋颧族仗阂箭屋龄岿颧杜靡圭盐粟妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,14,初产妇，妊娠8周，剧烈呕吐，查GPT 600，证任崎硼合熊,初产妇,妊娠20周,食欲减退,恶心呕吐伴腹胀1周,巩膜黄染3天,查GPT 400,总胆红素质27mmol/L,一分钟胆红素6mmol/L,考虑妊娠合并病毒性肝炎,以下哪项处理是正确的?,A.利凡诺羊膜腔内注射引产,B.水囊引产,C.积极保肝治疗继续妊娠,D.行剖宫产,E.静脉点滴催产素,菜超奈谆斗搞迹瞎布鞘何挝斑鲸讯帐限硫暂蝶泰夏姨程吸擞臃矩素答调馒妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,15,初产妇,妊娠20周,食欲减退,恶心呕吐伴腹胀1周,巩膜黄染3,妊娠期：,早孕期 急性轻症-积极治疗 继续妊娠,慢 性-适当治疗后终止妊娠,中晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术 避免用对肝脏影响药物,加强对胎儿监护,分娩期：,阴道分娩分娩前用维生素K,1,备新鲜血,尽量避免损伤及擦伤 防滞产,缩短二程 助宫缩 防产后出,剖 宫 产-缩短产程以减少母子并发症,术中尽量减少出血 缩短手术时,产前4h至产后12h内不宜应用肝素,獭金戴祖钩叫慷锻褐伦证滦们室串钵赶珊道缮蠢做准轰而搭忻苦祁锯核施妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,16,妊娠期：獭金戴祖钩叫慷锻褐伦证滦们室串钵赶珊道缮蠢做准轰而搭,产 褥 期：,注意休息及营养,防感染用对肝脏无损害或损害少抗生素,退 奶麦芽 芒硝，不宜用雌激素,避 孕-肝炎治愈后半年，最好二年后再妊娠,新生儿处理：,主动免疫乙肝疫苗10g(0,1,6月肌注),被动免疫-乙肝免疫球蛋白,（生后24小时内肌，生后1及3个月再各注一次）,不宜哺乳 HBsAg HBeAg 抗HBc(+),HBeAg 抗HBc(+),乳汁HBV-DNA(+),可哺乳-新生儿接受免疫后HBsAg(+),岛霍囚靳栅论毕牟儿境胺癸代叹左多术绣懊椿潜雨蚤骚及爬惩蝉疤宪叮症妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年,17,产 褥 期：岛霍囚靳栅论毕牟儿境胺癸代叹左多术绣懊椿潜雨蚤,重症,肝炎处理:防治肝昏迷；防治DIC,1.保肝治疗,高血糖素胰岛素葡萄糖改善氨基酸异常代谢 防肝细胞坏死 促肝细胞再生,人 血 白 蛋 白-促肝细胞再生,新 鲜 血 浆-促肝细胞再生补充凝血因子,门冬氨酸钾-促肝细胞再生 降代胆红素使黄疸消退,2,.,防治肝性脑病,蛋白质摄入0.5g/日以控制血氨，增加糖类摄入,增加大便通畅以减少氨及毒素吸收,口服新霉素或甲硝唑以抑制大肠杆菌，减少游离氨及毒 素形成（醋谷胺 精氨酸 六合氨基酸）,3,.,防治凝血功能障碍补充凝血因子 输新鲜血,纤维蛋白原 抗凝血酶 维生素K,4.肾衰处理：控制液体入量,500ml+前一天尿量/日,利尿 扩张血管药 防高钾 避免用肾损