药物洗脱支架操作要点

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,药物洗脱支架操作要点,DES,的结构,药物洗脱支架植入的特点,复杂病变 保证支架顺利到位,长支架 发挥,DES,作用，减少,ISR,支架柔韧性 防止并发症（,ST,）,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,指引导管选择：同轴性、支撑力,AL,EBU,，,XB,JR,长支架,复杂病变,支架柔韧性,指引导管选择,同轴性,解剖、病变复杂操作,困难需要额外支撑力,支撑力来自对侧主动脉壁,(Voda,XB,EBU,Arani),支撑力来自,Valsava,窦,(AL,，,Amokatz,Hockey stick,EI Gamal),是,否,强支撑指引导管,支撑指引导管,任何同轴指引导管,指引导管内外径选择,French,外径 内径 用途,（,mm,）（,in.,）,5 1.65,0.058,6 2.0 0.071 1,个支架或,2,个球囊,7 2.33 0.081 1,个支架,+1,个球囊,2,个支架,8 2.67 0.090 2,个支架,AL2,导引导管：右冠,CTO,右冠弯曲、远端次全闭塞,JR,不同轴、无支撑,经股动脉途径,经桡动脉途径,TRA,：,3DRC,导管良好的同轴性、强大的支撑力,Cypher 2.75mm x 18mm,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张问题,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,预扩张的目的和原则,目的：,支架能较为顺利的到达病变局部。,原则：,尽量减少病变处血管壁结构的损伤。,注意：目的和原则的最佳统一,预扩张的要领,小球囊：,球囊直径要比参考血管直径减少,0.5-1.0 mm;,短球囊：,球囊长度务必短于支架长度；,低压力：,6-8atm,；,切割球囊或双导丝球囊：避免球囊滑动造成的边缘部位损伤；,直接支架植入术,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张问题,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,药物洗脱支架型号的选择,支架直径：,尽量与血管直径接近，根据造影结果判断，则支架球囊与血管直径比率应为,1.1:1,。,支架长度：,从病变近端,“,正常段,”,放至远端,“,正常段,”,；选择病变,“,肩部,”,外侧,3-5mm,作为支架的落脚点。,支架长度选择,full DES jackets for very long coronary disease,Cypher 2.75mm x 33mm,Cypher 3.0mm x 33mm,Cypher 3.5mm x 28mm,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张问题,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,支架推送受阻：原因和处理,受阻部位 可能原因 解决方法,冠脉开口 指引导管不同轴 调节指引导管同轴性,病变前段 指引导管无支撑 更换强支撑指引导管、深插,血管弯曲 双导丝、,buddy balloon,导丝弯曲与弯曲血管同轴,病变段 预扩张不充分 充分扩张、切割球囊、旋磨,支架与管壁磨檫 支架保持前送张力，同时后退导丝,双导丝、,buddy balloon,前一支架近端 前一支架近端贴壁不良 扩张前一支架近端,（支架套接）支架不同轴 前一支架近端尽量超过弯曲病变,双导丝、导丝弯曲与前一弯曲支架同轴,支架推送受阻：,警告,避免通过深插、深坐、过度旋转等手法获得指引导管的主动支撑力,避免过度使用手法推送支架,过度推送造成支架严重损坏,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张问题,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,药物洗脱支架释放技术,高压释放,12-16 atm,(SIRIUS,试验,中的平均释放,压力为,14atm),药物洗脱支架释放技术,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,药物洗脱支架：后扩张,目的：,使支架能达到理想的贴壁效果,方法：,选用耐高压的短球囊，在支架内行高压后扩张。,特殊部位的后扩张,长锥型血管 弯曲血管,支架套叠处 分叉病变,特殊部位的后扩张弯曲病变,弯曲病变的内曲面往往是残余狭窄或贴壁不良处！,特殊部位的后扩张分叉病变,分叉病变侧枝的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张问题,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,支架球囊退出,DES,球囊退出，常伴有指引导管前进,扩张充分：,高压（,14-16atm,）释放支架，使支架充分膨胀。,排空完全：,等待球囊内造影剂完全排空。,轻微抖动：,轻微抖动球囊导管，使球囊与支架分离。,前送导丝：,导丝顶住远端血管，对指引导管施以反作用力。,先进后退：,先轻轻前送球囊约,2mm,，使之与支架完全分离，再在透视下（需同时观察到指引导管和球囊）缓慢匀速退出球囊。,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张问题,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,重叠植入支架,尽量采用单支架。,应注意两支架间重叠,3-4mm,，以避免因支架之间出现无药物覆盖的间隙。,要熟知支架的短缩率,(0.3-lmm),。,遇弯曲血管病变，套接部位尽量在弯曲血管的近段。,在弯曲血管处套接，应增加重叠长度。,务必在两枚支架重叠处行高压后扩张,。,LAD,闭塞长病变支架套叠,LAD,闭塞长病变支架套叠,LAD,近、中段,Abbott 2.5*14mm,6-8atm*4,TAXUS 3.0*20mm,LAD,闭塞长病变支架套叠,TAXUS 3.0*24mm,TAXUS 3.0*24mm,TAXUS 3.0*24mm,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张问题,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,防止,DES,植入后的,ISR,Causes of DES ISR,支架扩张不全,低压扩张、后扩张,支架贴壁不全,弯曲血管内段、分叉病变开口,强力推送,Polymer,剥脱或破裂,血管壁损伤,支架两端血管壁损伤（球囊损伤）,预扩张、后扩张、过度扩张,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管,预扩张,支架型号的选择,推送支架,释放技术,后扩张问题,撤除支架球囊,支架套接,减少支架内再狭窄（,ISR,）,减少支架内血栓形成（,ST,）,防止,DES,植入后的,ST,ST,：,DES,植入后特有的并发症？,普通金属支架血栓的背景,不同时期,不同学者报道,普通金属支架,血栓发生率是,0.4,2.8%,之间,不同临床试验的支架血栓发生率,TAXUS VI MR*2,年随访亮点,n=217,In Randomized Clinical Trials and In the Real World,支架血栓率,TAXUS,组,对照组*,从出院到,2,年,0.9%,0.9%,Cypher is a trademark of Cordis Corp.ENDEAVOR is a trademark of Medtronic.Trials are conducted by their respective sponsors.Data sources available on file.,*The TAXUS Express Moderate Release Stent is not approved for sale and the safety and efficacy of this device has not been established.,*Control Goup=Bare-metal Stent,%SAT,Endeavor Stent,Cypher Stent,TAXUS Stent,0.2,1.1,1.5,0.5,0,0.3,0.2,0.8,2.0,0.4,2.0,1.6,1.6,1.8,0.4,0.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,SIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUS,Cypher-REALITY,RESEARCH/TSEARCH-Cypher,MILAN DES-Cypher,SIRTAX-CYPHER,ENDEAVOR II,TAXUS II SR&MR,TAXUS IV,TAXUS V,TAXUS VI(MR),TAXUS-REALITY,MILAN DES-TAXUS,RESEARCH/TSEARCH-TAXUS,SIRTAX-TAXUS,药物释放支架血栓率,(,从出院到,30,天,),ARRIVE I Peri-Approval Registry,1.1,在随机临床研究和真实世界,DES thrombosis:results from a pooled analysis including 10 randomized studies,血栓与支架种类无关,No,：,DES,（,2602,）,MBS,（,2428,）,ST,（,%,）：,DES,vs,BMS,（,0.58,）（,0.54,）,P=1.000,SES,vs,PES,（,0.57,）（,0.58,）,P=1.000,Moreno R et al.JACC.,2005 Mar 15;45(6):954-59.,血栓与支架长度有关,用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张,是否可以扮演减少支架内血栓内形成的角色,?,Cheneau,et al.Circulation 2003;108;43-47,在这个研究显示,(N=7484),78%,的支架亚急性血栓与支架的扩张不全,(,贴壁不全或不完全扩张,),有关,!,支架血栓的原因之一,缺乏有效的后扩张,Underexpansion&residual stenosis vs ST after SES implantation,Independent predictors:,underexpansion,(p=0.03)and,residual stenosis,(p=0.02).,Kenichi Fujii JACC 45:995-998,2005,支架血栓的形成原因,-,非常复杂,材料,设计,(,闭环或开环,),表面涂层,附加治疗载体,(,药物,放射线,),支架形成血栓因素,急性冠脉综合症,不稳定心绞痛,斑块的性质,血小板特性,/,抗凝的状态,左室的心功能血管大小,病变长度,状态,/,左心衰,患者,/,病变因素,冠脉血流,多支架,支架长度,生物相容性,手术相关因素,形态度量异常,(,扩张不全,),形态异常,(,撕裂,不完全贴壁,血栓,组织突出,),血管机械损伤,抗血栓治疗,优化手术,栓塞保护,工艺问题,患者,/,病变药物治疗,药物释放支架的预防亚急性和晚期血栓的治疗策略,充分抗凝和抗血小板治疗,对复杂病变进行充分的预扩张,支架的大小应与参照血管的直径尽量接近,支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应球囊后扩张，对复杂的病变尤其需要,对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐指导手术,