ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用.

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ACEI,和,ARB,在慢性肾脏病中的应用,要点内容,ACEI 与 ARB 的降血压作用,ACEI 与 ARB 的肾脏爱护作用,ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用,ACEI 与 ARB 在治疗中问题,ACEI 与 ARB 的副作用,ACEI,与,ARB,的降血压作用,ACEI 能阻断 Ang 生成，ARB能阻断 Ang 与 AT1R 结合，从而阻断 Ang 致病作用，降低血压：,Ang 的缩血管、增高血管阻力作用,Ang 和醛固酮的促肾小管钠重吸取，扩张血容量作用,ACEI 与 ARB 的肾脏爱护作用,血液动力学效应,非血液动力学效应,血液动力学效应,指改善肾小球内“三高”高内压、高灌注及高滤过发挥的效应：,CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”，ACEI 与 ARB 能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。,ACEI 与 ARB 还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉与出球小动脉壁上 AT1R 密度显著高于入球小动脉相关，故又能直接使肾小球内“三高”降低。,非血液动力学效应,改善肾小球滤过膜通透性：Ang 能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白尤其中、大分子尿蛋白排泄削减。,爱护肾小球足细胞：Ang 能使足突隔膜上 Nephrin 丧失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用，故能爱护足细胞。,削减肾小球内细胞外基质 ECM 蓄积：Ang 能刺激肾小球细胞增加 ECM 合成，并削减 ECM 降解 ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用，故能拮抗上述效应，削减 ECM 蓄积，延缓肾小球硬化进展。,非血液动力学效应,ACEI,与,ARB,在,CKD,中的临床应用,血压掌握目标值,联合用药治疗方案,药物用量,血压掌握目标值,尿蛋白,1g/d,者应将血压降达,：,125/75mmHg,尿蛋白,1g/d,者应将血压降达,：,130/80mmHg,联合用药治疗方案选择,单用 ACEI 或 ARB 降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需3 4种降压药联用。,为此，临床常需依据患者状况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。,步骤一,首先用 ACEI 或 ARB 协作小剂量利尿药治疗：,小剂量利尿药排钠，能增加 ACEI 与 ARB 降压疗效ACEI 与 ARB 降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差；,对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压；,对高钾患者还能帮助排钾。,参考 肾功能状况选用利尿药：,CKD3期，可用噻嗪类利尿药；,CKD4期，则用袢利尿剂，由于此时噻嗪类利尿药已无疗效。,步骤二,假设上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心率，参考心率选择下一配伍药物：,心率较快70 次/分宜加用 受体阻滞剂或及受体阻断剂；,心率偏慢70 次/分则应加用双氢吡啶类 CCB。,步骤三,假设血压下降还不满足，最终只能再加其它降压药：包括 受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等。,药物用量,用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，为有效爱护肾脏需用多大剂量？,药物用量,用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，降血压的药物用量每日常 1 2 片。,爱护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量。这是由于肾组织中 Ang 浓度远远高于循环中浓度约高 60 100 倍，因此只有大剂量 ACEI 及 ARB 才能有效抑制肾组织中 Ang，发挥非血压依靠性肾脏爱护作用。,药物用量,此剂量究竟要用到多大？目前尚无统一生疏，但已有报道用到初始降压剂量的 4 倍或更多。,不过，这必需严格遵守渐渐加量原则，并认真选择治疗对象老年人、血容量缺乏病人不宜。,治疗中问题,用 ACEI 或 ARB 后消失 SCr 值上升，是何缘由？如何处理？,状况一,用,ACEI,或,ARB,后,SCr,值无明显变化属正常；,状况二,用药后 SCr 值轻度上升上升幅度30%也属正常。,多见于CKD34期病人，用 ACEI 或 ARB 后出球小动脉扩张，球内“三高”减低，肾小球滤过率下降，SCr 即可上升。,此时千万勿停药！,已有临床观看证明，有此 SCr 轻度上升者远期预后甚至比服药后 SCr 不变者好，由于这说明患者的出球小动脉对 ACE I及 ARB 敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生。,状况三,用药后 SCr 值上升30%，乃至50%，即为特别。,它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综合征有效血容量缺乏、左心衰竭心搏出量削减、肾动脉狭窄等。,在出球小动脉扩张的根底上，从入球小动脉灌入的血流再削减，固然会导致肾小球滤过率显著下降，SCr 特别上升。,如何处理,停用 ACEI/ARB；,查找肾缺血病因，努力订正；,假设能订正，SCr 下降至用药前水平，可以再用 ACEI 或 ARB；,假设不能订正如肾动脉狭窄未作血管成型术，则不能再用这类药。,这里还必需强调，假设病人已消失肾缺血，还连续盲目服用 ACEI 或 ARB，还可能诱发急性肾小管坏死，老年人可能存在肾动脉粥样硬化更易发生。,ACEI,与,ARB,的副作用,咳嗽：ACEI 系抑制缓激肽降解，导致血中缓激肽、前列腺素及 P 物质增多而引发咳嗽，ARB 无此副作用。,血钾增高：ACEI 是通过两个机制导致血钾增高，即削减醛固酮生成醛固酮作用于肾小管能贮钠排钾及增加前列腺素浓度前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，削减钾离子排泌，有报道 ARB 抑制醛固酮作用弱于 ACEI，而且对前列腺素无影响，故其致血钾上升副作用较轻。,