病因推断第六版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病因与病因推断,第一节 病因的概念,鬼神、上帝、天意,人,金,木,水,火,土,气,人,活的传染物,人,病原物,环境,宿主,生,物,社,会,物,质,Lilienfeld,的病因定义,机体,迷信阶段,朴素唯物主义,生物学病因的萌芽,轮状模式,三角模式,病因概念的发展,Henle-Koch,原理,在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必要病因)；,在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特异性)；,能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)；,能从患该病的动物中分离到相同病原体。,如果1小时前我吃了2片阿司匹林，现在,肯定,已经不头痛了。,如果1小时前我吃了2片阿司匹林，现在,很可能,已经不头痛了。,决定论,概率论,假定其它因素恒定不变，如果,C,存在时发生,E,的概率高于,C,不存在时发生,E,的概率，则,C,为,E,的原因,一、病因的定义（,cause of disease）,那些能使人群发病概率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。,从这个定义出发，因果关系可以定义为：,事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别(,X),的频率或特性，就会引起另一类别(,Y),的频率或特征的改变，这样,X,就是,Y,的原因。,因果关系就是有时间先后的相关关系。,充分病因和必要病因,机械决定论将原因分为充分原因、必要原因。,充分病因,(,sufficient cause),是指必然会导致疾病发生的最低限度的条件和事件。,必要病因,(,necessary cause),是指有相应疾病发生，以前必定（概率为100）有该病因存在。,单因,单果,慢性病时代,多因多果,非必要非充分病因,二、病因模型,病因模型,是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面甚或因果关系的路径。,历史上的病因模型：,纯病因论；条件论；,因果模型有以下三类：,生态学模型,流行病学三角,宿主,动因,环境,血吸虫,人和牛等哺乳动物,钉螺及其适应环境,社,会,因,素,宿主,理化环境,生,物,环,境,遗传内核,轮状模型,病因网模型,例如，肝癌的病因网可以看作由三条主要病因链交错形成。,HBV,感染,炎症,硬化,癌变,黄曲霉素,肝损伤,突变,癌变,水藻毒素,肝损伤,突变,癌变,三、因果连接方式,单因单果,单一病因引起单一疾病。,这是传统的因果观，单因单果是不存在的。,x,1,y,1,结核杆菌结核,单果多因,单一病因引起多种疾病,吸烟,肺,Ca,冠心病,视力下降,支气管炎,x,1,y,1,y,2,y,n,单果多因,多个病因引起一种疾病,糖耐量异常,吸烟,高脂,遗传,冠心病,x,1,x,2,x,3,y,多因多果,多个病因引起多种疾病,（指多个病因相互交叉）,吸烟,酗酒,高脂,遗传,冠心病,呼吸系统疾病,癌症,x,1,x,2,x,3,y,1,y,2,y,3,多因多果实际上是将单因多果与多因单果结合在一起，全面反映事物的本来面目,直接病因和间接病因,病因,x,1,病因,x,2,疾病,Y,x,1,称为间接病因，,离疾病结果较远，又称远因（导致疾病结局的概率较小）,多指较宏观的流行病学上的危险因素,X,2,称为直接病因，,即离疾病结果较近，又称近因（导致疾病结局的概率较大）,多指较微观的致病机致因素,如：,静脉注射吸毒共同使用注射器注射器污染,HIV,HIV,感染艾滋病发病,直接病因,间接病因,第二节疾病发生的基本条件,1.宿主病因：,先天的：基因遗传、先天损伤、性别差异,后天的：锻炼、营养、知识、心理、习惯（多为特征）、年龄、发育,2.环境病因：,生物的：病原体、感染动物,理化的：化学药品、气象、地理、水质、大 气 污染,社会的：社会地位（经济）、风俗、家庭、教 育文化、医疗保健、职业,在公共卫生实践中的应用,采取不同的干预措施可以实现相同的目标,进行何种干预可以根据实际情况进行选择,(,实施成本、实用性、可行性等,),预防工作不能等到所有病因都搞清楚的时候才着手,着眼已知的危险因素已可使我们获益匪浅,多病因,(,危险因素,),1.,低体重,2.,不安全的性行为,3.,高血压,4.,吸烟,5.,饮酒,6.,不安全的饮用水和卫生问题,7.,高胆固醇,8.,固体燃料引起的室内烟气污染,9.,铁缺乏,10.,肥胖,全球,40%,的死亡,1/3,健康寿命损失年,1.,饮酒,2.,高血压,3.,吸烟,4.,低体重,5.,肥胖,6.,高胆固醇,7.,水果和蔬菜摄入量低,8.,固体燃料引起的室内烟气污染,9.,铁缺乏,10.,不安全的饮用水和卫生问题,低死亡率的发展中国家,30.5%,的疾病负担,干预,健康期望寿命延长,发达国家,5,年,发展中国家,10,年,(,中国,6,年,),第三节 病因研究的方法,描述分布模型,病因假设推理,检验假设因果关系,描述性流行病学,(查明分布),建立假说,分析性流行病学,检验假说,试验性流行病学,验证假设,病因推断,横断面研究,生态学研究,疾病监测,病例对照研究,队列研究,临床资料,病理资料等,生物学,医学,社会学等,流行病学病因研究三部曲,推理,病因研究的推理方法,求同法,求异法,同异并用法,共变法,剩余法,1.,求同法,(,method of agreement),设研究的事件特征为,A,B,C,D,E.,研究的因素,(,暴露,),为,a,b,c,d,e.;,研究事件具有共同的特征,A,（,特定疾病），而这些相同疾病,A,的病例均有相同的研究因素（暴露）,a,，,因此因素,a,是疾病,A,的影响因素。推理形式为：,事件（病例,A,）,有关（暴露）因素,对象,1,A,B,C,-a,b,c,对象,2,A,D,E,-a,d,e,对象,3,A,F,G,-a,f,g,.,-,所以，,a,是,A,的影响因素,某年东北某市春节期间发生百余名发热出疹的病人，散布市内不同区域、不同职业，不同年龄组、性别组。但其都有聚餐涮羊肉史。假说：作为共性，涮羊肉成为可疑病因。,1958年，川西平原发生大规模不明热流行，调查发现农民罹患率高，参加支农的干部发病者也甚多。继而发现这两种人群都有下水田劳动和垦荒史。假设：下水田劳动或垦荒可能是重要的发病和流行因素。最后证实是罕见的钩端螺旋体病大流行，传播途径是接触疫水。,2.,差异法,(,method of difference),推理形式为：,事件（对照,非,A,）,有关（暴露）因素,对象,1,B,C,-(a,不出现,),b,c,对象,2,D,E,-(a,不出现,),d,e,对象,3,F,G,-(a,不出现,),f,g,-,所以，,a,是,A,的影响因素,西北某地，察布查尔病只在锡伯族中发生，而不发生于当地其他民族。比较该地锡伯族与其他民族之间的差异，经过筛选和权衡，提出假设：该病可能与锡伯族的特殊食品“米送糊糊”有关。最后得到证实，其污染了肉毒杆菌毒素。,3.,共变法,(,method of concomitant variation),推理形式为：,事件（效应,A,）,有关（暴露）因素,对象,(,组,)1,A,1,B,C,-a,1,b,c,对象,(,组,)2,A,2,D,E,-a,2,d,e,对象,(,组,)3,A,3,F,G,-a,3,f,g,.,-,所以，,a,是,A,的影响因素,美国人均烟草消费量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之则低，可形成假设：吸烟是冠心病的危险因素。,4.类推法（,method of analogy）：,当一种疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病分布相似时，则推测这两种疾病的病因可能一致。,Burkitt,发现,非洲儿童恶性淋巴瘤的分布与黄热病的分布很一致,考虑它们有共同危险因素.,由于黄热病由蚊虫传播,则考虑本病可能也是由埃及伊蚊传播的病毒性疾病.,后来在此淋巴瘤细胞中发现,EB,病毒,但是,EB,病毒在世界上广泛存在,不需经蚊虫传播.,Burkitt,又设想本病的发生是否是婴儿期感染,EB,病毒,以后又感染疟疾导致的,因为在非洲黄热病的流行区与疟疾的流行区相重合,.,事实证明这种思路是正确的！,5.,剩余法,(,method of residues),推理形式为：,结局事件,有关（暴露）因素,A,B,C,-a,b,c,B,-b,C,-c,所以，剩余,a,是,A,的影响因素,上海发生大量皮炎病人,当时提出了很多可能因素,如受污染的水,废气,霉菌,花粉,桑毛虫等,后经调查,逐一否定,最后证实由桑毛虫毒毛引起,.,暴露,E,与疾病,D,有统计学关联否？,（排除偶然）,有偏倚否？,(排除虚假）,有时间先后否？,合理否？,（前因后果）,疾病与因素因果关系的判断过程,第四节 因果推断,有人探讨冠心病与喝咖啡的关系,选择同一医院的非冠心病的其它慢性病患者作对照,结果冠心病组喝咖啡的量和次数显著大于对照组,提示喝咖啡可能是冠心病的一个原因.但是进一步调查显示,这些慢性病患者较正常人喝咖啡少,提示该研究存在选择偏倚,从而导致,虚假关联.,1854年伦敦霍乱大流行。统计学家,Farr,发现海拔高度与霍乱死亡率成负相关，这一发现与当时流行的“瘴气”学说十分符合，而受到赞誉。实际上是海拔高度与水源被污染的程度和几率有关。,虚假关联,C,E,D,？,继发关联,如高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高血清胆固醇又可产生沉积于眼睑的黄色瘤，从而导致黄色瘤与冠心病的继发关联。,如吸烟既能引起肺,Ca，,也能引起胃溃疡，则肺,Ca,与胃溃疡间有统计联系，但只是一种继发联系。,伤寒病史者痢疾发病率高于无伤寒病史者,提示伤寒病史者与以后发生痢疾相关.但是从现代医学理论上看,二者毫无相关,但二者均受公共卫生状况及个人卫生习惯的影响.因此,二者的关联也属间接（继发）关联。,关联的分类,关联,偶然关联,（随机误差）,有统计学意义关联,非因果关联,（选择、测量或混杂偏倚）,因果关联,（有时间先后）,间接因果关联（间接病因,）,直接因果关联（直接病因）,图,关联分类总结,关联的时间顺序,关联的强度,剂量-反应关系,暴露与疾病的分布一致性,关联的可重复性（一致性）,关联的合理性,暴露终止效应,实验证据,病因判断的标准,一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1,2条标准（前因后果，关联强度），如果符合第5条标准（终止效应）则更好；第5,6条标准（重复性，合理性）是该研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。,不同的研究设计与因果关系论证强度,研究设计类型,因果关系论证强度,实,验,性,研,究,随机化对照试验,强,多组时间序列试验,非等同对照试验（个体匹配）,中,非等同对照试验（群组匹配）,单组时间序列试验,无对照前后比较试验,弱,观,察,性,研,究,前瞻性队列研究,强,历史性队列研究,队列巢式病例对照研究,病例对照研究（使用新病例）,中,横断面研究,生态学研究,弱,系列病例分析报告（无对照）,三、病因判定标准应用举例,幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡,1.时间顺序的证据：,324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11发生十二指肠溃疡，而133例非感染者仅有0.8发生十二指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。,2.关联强度的证据：,90100的该病患者存在幽门螺杆菌感染，,OR10,；,感染者11在10年中发生该病，,RR10,；,十二指肠溃疡患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达50以上），该病患病率亦较高；该病19世纪患病率达最高峰，而那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高；北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生；吸烟能增加幽门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已清除感染者的危险不增加；幽门螺杆菌感染无性别差异，十二指肠溃疡患病率在以前男高于女，但近些年来渐趋接近，这与女性吸烟率增加有关。,3.可重复性证据：,许多研究者重复得到相同结果。,4.合理