肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学-m

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,17/9/9,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,9/9/17,#,肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学,Onco-cardiology and Cardio-oncology,江苏省人民医院 肿瘤科,黄 香,肿瘤幸存者的心脏毒性,冠心病,瓣膜病,心律失常,心衰（,6-15,倍）,在肿瘤幸存者的长期随访中，心血管并发症的发生率远高于对照组,Armstrong GT,Oeffiger KC,Chen Y,et al.J.Clin.Oncol.,31(29),36733680(2013),肿瘤细胞死亡,心血管疾病,肿瘤治疗,化疗,放疗,靶向治疗,免疫治疗,血管毒性,高血压,血栓形成,外周血管疾病,心脏毒性,左心功能不全,心脏衰竭,心律失常,心肌炎,心包疾病,肿瘤所致心脏病变,心脏转移,恶液质所致心脏淀粉样变性,类癌心脏病,心脏肿瘤,黏液瘤,脂肪瘤,横纹肌瘤,肉瘤,原发性淋巴瘤,发生肿瘤和心血管疾病,共同危险因素,遗传易感性、肥胖、吸烟、高脂血症、糖尿病、久坐、老年,预防和治疗,A:Accessment;Aspirin;ACEI,B:blood-pressure conctrol;Beta-blocker,C:Cholesterol lowering,Cigarette cessation,D:Diet;Dose of chemotherapy;Diabetes management,E:Exercise;Echocardiography,肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学,内容提要,肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学的定义,可能引起心脏毒性的抗肿瘤药物,心脏毒性的监测,心脏毒性的管理,常见心脏不良事件,左心功能不全和心脏衰竭,蒽环类、单抗、,TKI,、烷化剂、紫杉醇类,心肌梗死,氟尿嘧啶类、铂类、,VEGF,抑制剂、放疗,恶性高血压,VEGF,抑制剂,肺栓塞,VEGF,抑制剂,恶性心律失常和,QT,间期延长,蒽环类、氟尿嘧啶类、单抗、,TKI,、烷化剂、铂类、紫杉醇类等,常见心脏不良事件,左心功能不全和心脏衰竭,蒽环类、单抗、,TKI,、烷化剂、紫杉醇类,心肌梗死,氟尿嘧啶类、铂类、,VEGF,抑制剂、放疗,恶性高血压,VEGF,抑制剂,肺栓塞,VEGF,抑制剂,恶性心律失常和,QT,间期延长,蒽环类、氟尿嘧啶类、单抗、,TKI,、烷化剂、铂类、紫杉醇类等,抗肿瘤药物心脏毒性定义,抗肿瘤药物心脏毒性是指在使用某些抗肿瘤药物对癌症患者进行治疗后，药物对患者心肌和,/,或心电传导系统产生毒性作用，从而引起的心脏病变。,具有以下一项或多项特征：,LVEF,降低的心肌病，整体功能降低或室间隔运动显著下降,;,有充血性心力衰竭相关症状,;,充血性心力衰竭相关体征，如第,3,心音奔马律、心动过速等,;,LVEF,较基线值降低至少,5%,至绝对值,55%,，伴有充血性心力衰竭症状或体征,;,或,LVEF,降低至少,10%,至绝对值,55%,，不伴随症状或体征。,药物,发生率（,%,）,药物,发生率（,%,）,蒽环类（剂量依赖性）,烷化剂,阿霉素,400mg/m2,550mg/,m2,700mg/m2,3-5,7-26,18-48,-,环磷酰胺,7-28,-,表阿霉素（,900mgm2,）,0.9-11.4,异环磷酰胺,90mg/m2,）,5-18,蛋白酶抑制剂,-,脂质体阿霉素（,900mg/m2,）,2,-,舒尼替尼,2.7-19,单抗,-,帕唑帕尼,7-11,-,曲妥珠单抗,单药时为,3-8%,，与蒽环类联用时可达,27%,-,索拉非尼,4-8,-,贝伐珠单抗,1.6-4,-,拉帕替尼,0.2-1.5,-,帕托珠单抗,0.7-1.2,-,伊马替尼,0.2-2.7,抗微管药物,-,多西他赛,2.3-13,-,紫杉醇,1,辅助化疗常用,方案,（,1/3,）,方案,剂量,用药时间及周期,AC,（蒽环类联合环磷酰胺）,-T,（序贯紫杉类）,AC-D,多柔比星（,A,）,60mg/m,2,d1,1/21d4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,多西他赛（,D,）,80-100mg/m,2,d1,1/21d4,EC-D,表柔比星（,E,）,90mg/m,2,d1,1/21d4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,多西他赛（,D,）,80-100mg/m,2,d1,1/21d4,方案,剂量,用药时间及周期,AC-wP,多柔比星（,A,）,60mg/m,2,d1,1/21d4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,紫杉醇（,P,）,80mg/m,2,d1,1/7d12,EC-wP,表柔比星（,E,）,90mg/m,2,d1,1/21d4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,紫杉醇（,P,）,80mg/m,2,d1,1/7d12,辅助化疗常用,方案,（,2/3,）,剂量密集型,EC-P,（所有周期均预防性应用,CSF,）,表柔比星（,E,）,90mg/m,2,d1,1/14d4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,紫杉醇（,P,）,175mg/m,2,d1,1/14d4,剂量密集型,AC-P,（所有周期均预防性应用,CSF,）,多柔比星（,A,）,60mg/m,2,d1,1/14d4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,紫杉醇（,P,）,175mg/m,2,d1,1/14d4,方案,剂量,用药时间及周期,A,C,多柔比星（,A,）,60mg/m,2,d1,1/21d4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,EC,表柔比星（,E,）,90mg/m,2,d1,1/21d4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,TC,多西他赛（,T,）,75mg/m,2,d1,1/21d4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,方案,剂量,用药时间及周期,辅助化疗常用,方案,（,3/3,）,方案,剂量,用药时间及周期,TAC,（所有周期均预防性应用,CSF,）,多西他赛（,T,）,75mg/m,2,d1,1/21d6,多柔比星（,A,）,50mg/m,2,d1,环磷酰胺（,C,）,500mg/m,2,d1,FEC-T,5-FU,（,F,）,500mg/m,2,d1,1/21d3,表柔比星（,E,）,100mg/m,2,d1,环磷酰胺（,C,）,500mg/m,2,d1,序贯,多西他赛（,T,）,80-100mg/m,2,d1,1/21d3,复发或转移性乳腺癌常用的单药化疗,方案,方案,剂量,用药时间,时间及周期,紫杉醇,175mg/m,2,d1,1/21d,或,80mg/m,2,d1,1/7d,多西他赛,75mg/m,2,d1,1/21d,白蛋白结合型紫杉醇,260mg/m,2,d1,1/21d,或,100,150mg/m,2,d1,、,8,、,15,1/28d,卡培他滨,1000mg/m,2,，,bid,d1,14,1/21d,吉西他滨,1000mg/m,2,d1,1/7d,长春瑞滨,25mg/m,2,d1,1/7d,表柔比星,60,90mg/m,2,d1,1/21d,多柔比星,60,75mg/m,2,d1,1/21d,复发或转移性乳腺癌常用的联合化疗,方案,方案,剂量,用药时间,时间及周期,TX,多西他赛（,T,）,75mg/m,2,d1,1/21d,卡培他滨（,X,）,1000mg/m,2,，,bid,d1,14,NX,长春瑞滨（,N,）,25mg/m,2,d1,、,8,1/21d,卡培他滨（,X,）,1000mg/m,2,，,bid,d1,14,NP,长春瑞滨（,N,）,25mg/m,2,d1,、,8,1/21d,顺铂（,P,）,75mg/m,2,分,d1,3,GP,吉西他滨（,G,）,1000mg/m,2,d1,、,8,1/21d,顺铂（,P,）,75mg/m,2,分,d1,3,GP,吉西他滨（,G,）,1000mg/m,2,d1,、,8,1/21d,卡铂（,P,）,AUC 2,d1,、,8,常用化疗药物心脏毒性的表现和机制,蒽环类,剂量依赖性、进展性、不可逆性,临床表现：,急性：主要表现为心脏节律失常，患者心电图的变化有非特异性的,ST,段抬高、,T,波异常或,Q-T,间期延长等，患者心功能表现为左心室射血分数,(LVEF),降低及舒张末期压力增大。,慢性：常发生在化疗结束,1,年内，临床最为常见，主要表现为左心室功能障碍。,迟发性：常在化疗,1,年后或数年后发生，主要表现是由于心肌纤维数量减少，肌浆网结构异常引起扩张型心肌病、充血性心力衰竭等。,机制：,蒽环类药物与铁离子反应生成活性氧自由基，增加氧化应激，导致,DNA,、蛋白及脂质的损害,导致心肌细胞的钙超载,导致心肌细胞线粒体损伤,导致心肌细胞凋亡,Vejpongsa,P.and E.T.Yeh(2014).J Am Coll Cardiol 64(9):938-945.,曲妥珠单抗,全球第一个临床使用的针对,ErbB2,受体的人源化单克隆抗体,曲妥珠单抗心脏毒性与其剂量不相关，有可逆性。可在治疗中止以后恢复，而再次治疗时可产生耐受。,主要表现为无症状性,LVEF,下降及慢性心力衰竭。,ERBB2,蛋白存在于心肌细胞上，调控着心脏对于应激的反应。,ERBB4,与,ERBB2,蛋白发生交联二聚体化，抑制其下游信号传导通路，可导致心肌细胞凋亡,Cote,G.M.,et al.(2012).N Engl J Med 367(22):2150-2153.,内容提要,肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学的定义,可能引起心脏毒性的抗肿瘤药物,心脏毒性的监测,心脏毒性的管理,超声心动图,优点：,简单经济,可评估,LVEF,、瓣膜和心包,无射线和造影剂暴露,缺点：,观察者误差,晚期心脏结构不可逆改变,其他影像学检查,临床表现,超声心动图,心脏,MRI,心脏,CT,核素心肌显像,冠脉疾病,/,+,+,+,左心收缩性功能障碍,+,+,/,+,左心舒张性功能障碍,+,+,/,+,心肌纤维化,/,+,/,/,瓣膜疾病,+,+,/,/,心包疾病,+,+,+,/,心肌炎,/,+,/,/,心肌细胞活性判断,/,+,/,+,筛查,什么样的病人可能出现心脏毒性？,诊断,早期发现和监测心脏毒性,干预,何时给予预防和治疗？,判断预后,什么样的病人可能出现不良预后？,精准,诊疗,生物标志物,cTnI,（心肌肌钙蛋白）,BNP,（,B,型脑钠肽）,MPO,（髓过氧化物酶）,H-FABP,（心型脂肪酸结合蛋白）、,GPBB,（糖原磷酸化酶同工酶脑型）等,心肌肌钙蛋白（,cardiac troponin,，,cTn,）,特异性分布于心肌细胞中，心肌损伤后释放入血，,4h,后开始升高，持续,7,14d,。,接受高剂量化学药物治疗后,72h,内可出现,cTn,升高而不伴随明显的临床症状。,703,位肿瘤病人,cTnI,检测,超声心动图,每周期化疗后,3,天,化疗前,最后,1,次化疗后,1,月,最后,1,次化疗后,1,月,3,月,6,月,12,月,高剂量化疗,Cardinale,D.,et al.(2004).Circulation 109(22):2749-2754.,cTnI,可以作为预测化疗后心脏事件发生的标志物,。,cTnI,阳性提示化疗可能导致心脏毒性损伤（敏感性为,84%,）,cTnI,持续阴性提示心脏毒性损伤可能性极低（敏感性为,99%,）,n=63,n=145,n=495,0.08,化疗后,3,天,化疗后,1,月,84%(,p,0.001,）,37%(,p,0.08 ng/ml,）患者,TIC,发生率更高（,62%vs 5%,，,p,50%,）。没有恢复的病人均伴有,TnI,升高。,cTnI,阳性是,TIC,和,LVEF,不能恢复的唯