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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Modifiez le style du titre,Modifiez les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,Modifiez le style du titre,Modifiez les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本次查房的目的,讨论患者现存及潜在的护理问题并制定护理措施。,了解扩张性心脏病的疾病发生发展过程,掌握水肿的发生原因及心源性水肿及肾源性水肿的鉴别,学习使用洋地黄类药物的注意事项,2021/10/10,2,扩张性心肌病的概念,中医：因心失所养所致，以心跳异常，自觉心悸为主要临床表现，病变在心。,西医：是伴有心肌功能障碍的心肌疾病，不包括冠心病、高 血压、瓣膜病和先天性心脏病所致的心肌病变。其特征性改变为单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，多见室性或房性心律失常。病情呈进行性加重。,2021/10/10,3,2021/10/10,4,病史汇报,患者周欣怡、女、9岁、父母健康、家庭和睦，家中还有4岁妹妹1人，汉族、全费自理。因反复气憋下肢浮肿6年余再发加重3月于2013年6月10日10:20由家人陪同扶行入院遵医嘱给予二级护理、告病重于6月19日18:30因病情发生变化告病危。,入院诊断：,中医诊断：,胸痹、心悸 症型：气滞血瘀,西医诊断：,扩张性心肌病 心功能4级,低钠血症,补充诊断：,右足跟水泡感染、低蛋白血症,肾功能不全、肝功能不全,2021/10/10,5,病史介绍,患者于2006年前反复出现咳嗽、咳痰，每次因咳嗽加重入院，多次诊断为“呼吸道感染”而住院治疗。后因咳嗽症状未改善，气憋双侧下肢反复浮肿而前往“北京阜外医院、上海世界儿童疾病研究中心”就诊，以“扩张性心肌病”治疗后病情缓解出院。几年中患者病情反复发作，逐年加重。患者此次病情加重入院来自诉：胸闷、气喘、纳差、寐差、不能平卧。,2021/10/10,6,查体,生命体征：,T：36.3,P：95次/分 R：22次/分 BP：98/60,mmhg,护理评估：,患者神志清楚、精神差，体型虚胖、二尖瓣面容、舌质淡、苔白、脉细数。双下肢重度凹陷性水肿、皮肤表面透亮，腹部膨隆，患者有侧足部有两处张力性水泡外涂紫汞，双上肢肘部有皮肤破溃已结痂。患者自诉胸闷、无咳嗽咳痰，无食物及药物过敏。在家尿少、大便正常。患者情绪激动易怒，生活部分自理。于6-15-10:00外出后返回病房测体温38.3,，于6-19-10:00测患者脉率为28次/分，报告医生后两人同时间测心率为112次/分，脉率为28次/分。,，,2021/10/10,7,辅助检查,凝血八项凝血酶原时间为16.4s（9-14s）,血浆D-二聚体为1.88ng/LFEL（0-0.88）,谷草转氨酶64U/L（0-40）,尿素氮7.97,mmol/L,（2.8-7.14）,尿酸 532,mmol/L,（90-420）,肌酸激酶同工酶30.0（0-24）,血钠 117.8,mmol/L,（135-155）,血氯81.5,mmol/L,（96-112）,血钙1.94,mmol/L,（2.2-2.9）,心电图示室内传导阻滞、室性期前收缩、左心房扩大,BNP脑钠肽示2612pg/ml（300）,2021/10/10,8,从外院（九江市妇保）带,入心脏彩超检查结果示：,1、左心增大,2、二尖瓣关闭不全,3、肺动脉压增高,4、左室收缩功能测值降低,从上海交通大学附属儿童医,学中心带入的超声心电图示：,1、扩张性心肌病,2、左室收缩活动降低,2021/10/10,9,现阶段治疗情况,口服用药：地高辛强心，呋塞米片、螺内酯片利尿减轻心脏负荷，卡托普利改善心肌重构，芪参益气滴丸补中益气,水解蛋白口服液补充营养，口服氯化钾补钾。,静脉用药：参麦益气养阴，马来酸桂派齐特、丹参多酚酸盐改善循环，多烯磷脂酰胆碱护肝，速尿强心利尿，浓钠补充电解质，哌拉西林舒巴坦钠消炎。,双下肢玄明粉贴敷治疗。,2021/10/10,10,现阶段的护理问题,（一）体液过多,（二）营养失调,（三）感染的危险,（四）皮肤完整性受损的危险,（五）活动无耐力,（六）知识缺乏,（七）焦虑,2021/10/10,11,体液过多,与全身水肿，细胞内液渗出细胞外、液体摄入过多有关,1、监测皮肤褥疮迹象，轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地 擦干,2、评估静脉淤滞情况（水肿的顺逆变化）。,3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高,于心脏的水平。,4、告知患者低盐饮食，控制食盐的摄入。避免食用方便食品、,罐装食品、冷冻食品。烹调时少放酱油、味精等调味剂。,5、指导病人不穿联裤袜或紧身衣，尽量使两腿抬高。将下肢,放于枕头上抬高，不在患肢注射或静脉点滴，保护患肢以,免受伤。,6、提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时告知。,7、限制饮水，限制水的摄入。,8、遵医嘱指导患者服用利尿剂。,9、为患者双下肢进行玄明粉贴敷疗法，起到收敛作用。,10、定期遵医嘱抽血监测患者血电解质的变化，及时调整电解,质的用量。,11、指导患者记录24小时尿量，及监测体重变化。,2021/10/10,12,营养失调,与腹水引起腹胀，患者食欲减退营养物质摄入不足低于机体需要量有关,1,、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和吸收，从而增加食欲。,2,、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。,3,、指导患者家属从患者的爱好出发，在低盐低脂的基础上，患者爱吃什么做什么，少食多餐。,4,、患者的食欲减退，口味很重，告知患者家属在烹饪时使用食醋、陈皮、柠檬汁等调味品代替食盐、味精丰富口感。,5,、遵医嘱指导患者使用口服水解蛋白补充营养。,2021/10/10,13,感染的危险,与患者左心衰竭、循环淤血、身体抵抗力下降有关,1、确定患者潜在感染的部位，定时监测。,2、监测病人化验结果，评估患者身体情况。,3、指导病人及家属认识感染发生后身体出现的症状、体征。,4、指导病人及家属养成良好的生活习惯：不要通宵上网、不要久坐、,空调不要开的过低。,5、指导并监督患者搞好个人卫生，做好管路护理。,6、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。,7、为病人提供足够的营养、水分和维生素的摄入。,8、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、,脓性排泄物等）,9、保持室内空气流通，定时开窗通风。,10、遵医嘱使用哌拉西林舒巴坦抗炎治疗。,11、尽量安排单人病房，预防交叉感染。,2021/10/10,14,皮肤完整性受损的危险,与患者全身高度水肿、长期坐位、营养失调有关,1、每日评估病人皮肤状况，观察容易发生褥疮的部位皮肤情况。,2、制定翻身表，一种姿势不超过2小时，指导协助患者家属为患者,更换卧位。,3、患者足跟张力性水泡在无菌操作的基础上为患者抽水，保持皮肤,完整。,4、病情允许，鼓励下床活动，避免局部长期受压。,5、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。,6、当久坐时，指导病人每30分钟至1小时变化一下身体重心，坐,软椅上。,7、避免局部皮肤刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣,屑。,8、促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位指导家属用热毛按,摩。,9、增加机体营养物质的摄入。,10、护理操作动作轻柔，对于下肢多处张力性水泡定时监测避免触碰,防止破裂。,2021/10/10,15,活动无耐力,与患者无活动状态胸闷、气喘、心功能减退有关,1,、指导患者从床上活动逐渐过渡到做,/,站,/,在房间内行走，根据病人耐力决定。,2,、活动时穿舒适的鞋以给足部以支持。,3,、准备日常活动的环境,/,设备，帮助增加活动量，如：在病房走廊扶着扶手慢步前行。,4,、指导患者活动中间要休息，一天活动数次，饭后无活动休息一小时。,5,、出现疲倦,/,心力衰竭立即停止活动（脉搏加快、呼吸困难、心慌、胸闷）。,6,、将生活用品放在患者易拿取的地方。,7,、遵医嘱给予患者氧气吸入。,8、指导患者进行缩唇呼吸，改善肺活量增加活动耐受力。,2021/10/10,16,知识缺乏,与患者年龄小，家属对医学专业知识了解不足有关,1、评估患者的学习能力，给予关于疾病知识及用药的解释及指导。,2、提供一个安静没有干扰的学习环境，如：床边、会议室。,3、让病人和家属共同参与护理计划的制定过程。,4、了解患者对哪方面的知识感兴趣，针对患者需要进行指导。,5、帮助患者把所学到知识运用到日常生活中如：饮食、生活注意。,6、使用各种学习途径提供信息，如：解释、讨论、图片、书面材,料等。,7、讲述的内容要深入浅出，使用通俗易懂的语言进行交流沟通。,8、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。,9、每天在治疗中告诉患者使用药物的目的及服用药物的注意事,项，在工作中多为患者讲解。,2021/10/10,17,焦虑,与患者长期患病、全身皮肤水肿严重并无明显好转、家人沟通不足有关,1、评估患者的焦虑程度，有无不安感无助感、神经紧张、缺乏自信心、失去控制能力、心理紧张或激动、无法放松等,2、嘱咐家属要随时陪伴在旁，减少患者对医院环境的恐惧感。,3、患者年龄小，心情是表现在脸上的，当患者哭闹、畏缩、害怕时，医护人员在旁安慰，抚摸头发面部等身体语言来抚慰病人。,4、为患者讲解生活中的注意事项，为患者控制症状、消除水肿增加信心。,5、指导患者家属给患者听听音乐、按摩头部、讲故事等转移患者的注意力，为患者减轻焦虑。,6、向患者家属讲解一些关于患者疾病的相关知识，让患者家属与患者多沟通，多交流。正确的指导患者的生活，为患者增加安全感。,2021/10/10,18,潜在并发症：,心源性猝死,心源性休克,下肢静脉血栓形成,恶性心律失常,2021/10/10,19,讨论？,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？,扩张性心肌病的疾病发生发展过程？,洋地黄药物使用的注意事项？,2021/10/10,20,水肿的发生机理,（一）血管内外液体交换失衡,1,、毛细血管液体静压升高,2,、毛细血管壁通透性增加,3,、血浆胶体渗透压降低,4,、淋巴回流受阻,（二）机体内外液体交换失衡,1,、肾小球滤过率下降（,GFR,）,2,、肾小重吸收增加,（,1,）,球管平衡失调,（,2,）肾血流重分布,（,3,）醛固酮分泌增多,（,4,）抗利尿激素分泌增多,（,5,）其他激素作用,2021/10/10,21,水肿的发病机理,C:Documents and SettingsAdministrator桌面课件文件夹水肿-河南中医学院病理生理学科精品课程.flv,2021/10/10,22,肾源性水肿,病因：,见于各型肾炎和肾病,机制：,肾排泄水钠减少，导致水钠潴留,水肿特点：,疾病早期晨起时有,眼睑和颜面,水肿，以后可,发展为全身水肿,2021/10/10,23,心源性水肿,病因：,主要是右心衰，体循环淤血,机制：,
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