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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性疾病抗生素应用的基本原则,北京协和医院,感染内科,王爱霞,抗生素在各领域内应用,:,除医学外涉及农、林、牧、副(禽类)、渔均在应用抗生素,有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖,影响动植物的生长,直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的,但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如,BMJ,报道鲑鱼池塘内一英亩放,50-60kg,,,可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。,此外在人体内进食含抗生素的肉(鸡鸭鱼肉)进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌,不断因抗生素的刺激产生耐药性,导致临床用药无效。,目前抗生素应用状况:,应用范围 应用类型 有疑问的应用,人类用(,50%,)医院,20%20%-50%,不需要,社区,80%,农业用(,50%,)治疗性,20%40%-80%,高度怀疑,预防或促生长,80%,(,BMJ 1998;317:609,),抗生素滥用的后果:,1,、耐药性,-,耐药基因的传播,(,如喹诺酮类,),2,、实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果,3,、经济损失 大量产品退回消毁,4,、归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生命,表现在,G(-),、,G(+),、,结核杆菌耐药,5,、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大,6,、影响机体免疫功能,细菌耐药机制:,1,、降低细菌胞膜的通透性或改变,porin,通道,2,、产酶使抗生素灭活,-,产,内酰胺酶、,AG,灭活,酶等,3,、改变抗生素的靶位,-PBP,、,DNA,旋,转酶、,RNA,多聚酶,4,、使抗生素泵出增加,-,细胞膜上的改变,抗生素应用的基本原则,:,首先要明确病原菌,从临床通过问病史,查体和必要的化验来推测属于哪个系统那种病,然后分析是何种菌,再开始用药,.,如果临床怀疑是病毒性疾病,可以观察,暂不用抗生素,.,我们教给学生的概念是,只有将基本功做好,才能有效的分析病例,否则是纸上谈兵,.,一、首先要重视病史的采集、全面的查体及三大常规,1),病史的采集,:,协和医大每位见习生要求收,16,个病例写,16,份病历,每份均有导师亲自核对,导师带学生去病房,即使学生已经详细问过,但导师仍然要补充询问,.,因为学生刚入临床缺乏经验,在带的过程中教会学生,.,主任、主治医师查房,也一样要问病人的症状,.,举例,:,一位,50,多岁女性因发热腰痛,3-4,个月住院,查房时主任问病人,疼痛的情况,病人诉说坐,、卧、站任何姿势均痛,.,乃令其坐起,轻叩脊椎,至,L2,患者极痛,立即做腰椎,MRI,发现骨质破坏诊断腰椎结核,改用硬板床并用钢丝架固定腰椎,.,多,男性德语教师因寒战发热,5,天于,2002-3-15,住院,查体,:,心脏有房颤,腹部,肝脾不大,.,诊断病毒性心肌炎,住院第二天全身出现充血性皮疹,皮科会诊考虑玫瑰疹,急查肥达,+,外斐反应,.,结果外斐,1:160.,追问病史,患者于春节期间去哈尔滨,住院医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨,仔细询问患者是北京飞大连,但由大连去哈尔滨是坐火车的硬坐,回京也是坐的火车,当时火车拥挤,在起头上方很多棉被行李,.,因为正值春节大量民工回家过年,棉被内可能存在虱子,可能叮咬患者,致其感染斑疹伤寒,.,乃改用多西环素,患者很快退热恢复,.,外斐反应最高达,1:40960.,房颤是合并心机炎,.,女性,40,多岁,因高热,2,周伴贫血黄疸住在某院,转来我院门诊,诊断不明,.,追问病史,患者与其同事,(4,位男性,)2,周前由国外回京,路过非洲某机场,4,位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子,.,在非洲候机场等待,2-3,小时,.,回国后只有患者出现高热贫血黄疸,.,在我院门诊查血色素,4.2,克,临床诊断恶性疟疾,在报告未出来前就开始抗疟治疗,.,下午回报明确找到恶性疟原虫配子体,.,女性,40,多岁间断发热,2,个月,出汗多,食欲稍差,体重减轻,.,来我院门诊,查体未发现异常,.,追问病史,.,患者爱人系收购皮毛的,而患者是检查皮毛质量的,否认接触牛羊或接羊羔史,但进一步问患者鉴定皮毛时,经常用手触摸皮毛的,.,在说服病人可能存在布鲁杆菌病后,建议查布鲁杆菌凝集试验,结果为阳性,经用多西环素后恢复,.,2,月新生儿出现皮肤发黄半个月,出生时不黄,检查是正常的,近,2,周来皮肤发黄,查肝功,ALT,正常,TBIL IBIL,稍高,乙肝五项亦正常,父母亲无肝炎史,患儿食欲良好,因为才出生未吃橘子系母乳喂养,.,查体,:,患儿发育营养良好,皮肤黄染,心肺正常,腹软肝脾未及,.,追问母亲最近进食情况,婆婆告知,母亲喜吃橘子,每次将橘子排成一长列,每次要吃,10,多个,一天,2-3,斤,.,嘱母亲停吃橘子,患儿喝白糖水,暂不用药,3,个月后复查患儿完全恢复正常,.,2),细仔的体检,:,查体是很重要的,很多疾病有时就在发现一项体征诊断即可明确,因此我们很重视查体,轻易不放过任何细节,.,举例,心脏或甲状腺部位听到杂音就可诊断心脏病心内膜炎或甲亢,;,如发现脑膜刺激症,(,颈部有抵抗,克氏征阳性,),就应做腰穿,帮助明确脑膜炎,;,颈部或锁骨上摸到肿大淋巴结,活检有利于诊断结核或转移癌,.,有一次一位住院病人高热多日,胸片未见肺炎,就找李教授,他仔细查体,发现双臀部深处有波动感经穿次为脓肿,请外科局部切开引流后体温下降,.,这件事给我印象很深,我觉得自己查体还不过关,.,斑疹伤寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性,我从未见过,一次急诊室一位病人是澡堂的服务员,40,多岁,因发热全身皮疹,不可能是麻疹,诊断不明,.,无奈找张主任看,他看后说皮疹非常典型,我在一旁很不自在,就问什么病,.,主任回答,先看皮疹有充血又有出血点,这是典型的斑疹伤寒,灭虱后收住院,用四环素,(,当时尚无多西环素,),治疗恢复,.,女性,20,多岁,因贫血住院,住院一周后出现皮肤黄疸,双手掌亦明显发黄,查血总胆红质升高以间接为主,病房医师找我,我看过病人后,问她你最近吃橘子吗,?,她说在她们家乡橘子很少,来京后每天吃,2-3,斤,我说着就是手掌发黄总胆红质升高的原因,停吃橘子多饮水就好了,.,3,),必要的检验,:,血尿便常规,ESR,肝肾功能,胸片,.,必要时作,B,超声查腹部或超声心动图,.,血尿便常规很简单但很重要,.,举例,:,1996,年一位,64,岁女性主要症状是头晕、乏力、食欲减退半年,进食为原来的,1/3.,曾做过,2,次次胃镜,活检为浅表性胃炎,.,便潜血,(-),也做过胸腹部,CT,均未见异常,.,最后做了血常规发现血色素,6,克,白血球,2900-3200,血小板正常,.,乃进一步做骨髓穿刺,骨髓涂片诊断为巨细胞性贫血,.,由于病人否认挑食,乃测定内因子抗体,发现内因子抗体很高,贫血是由于大量内因子抗体结合胃黏膜的内因子导致维生素,B12,不能吸收而造成贫血,.,经饥注维生素,B12 500,微克后血色素和白血球恢复正常,.,但必须长期注射维生素,B12.,发热及,ALT,升高不一定是病毒性肝炎,很多临床医师看见,ALT,就想到肝炎,其实临床有许多因素可以使,ALT,如肥胖有脂肪肝者,嗜酒有酒精性肝炎者,严重感染者,以及服降血脂药、减肥药或抗生素者等均可使之升高,.,有些病人在抽血前参加宴会或吃了烤鸭亦可,关键在于从病史中获取这些信息,.,就不会误诊了,.,总胆红质明显升高,ALT,中度升高,应鉴别是否存在其他原因,举例,:,孕妇剖腹产后出现黄疸转胺酶在县医院诊断急性肝炎转来我院,产妇自述,过去身体很好从未患过肝炎,因胎儿大,作剖腹产,产前静滴四环素,1,克,/,日,产后又用,2,天,之后逐渐出现尿黄,巩膜发黄,愈来愈深,.,保肝治疗效果不好,在县医院查乙肝五项,(-),甲肝抗体,(-).,但有食欲减退,.,来我院复查肝功及,HBsAg,(-),考虑药物性肝炎,收住院用强的松治疗后好转出院,.,另有服诺氟沙星也可引起药物性肝炎,.,二,、,结合主诉和体检来推测那个系统有病变,:,1,浅表淋巴结有无肿大、甲状腺杂音,.,2,肺部有无实变体征或湿罗音,3,心脏有无杂音,4,腹部肝脾有无肿大,腹水情况,.,举例,:,淤胆性肝炎,(,四环素,、,诺氟沙星,),5,脑部颈部有无阻力神经病理征,.,6,皮肤有无皮疹或出血点,.,三,、,除血尿便常规外应补充做那些化验,1,血培养,+,药敏,(,基层目前不能做,今后应创造条件,逐步推广,),2,胸片,3,腹部超声检查,4,腰穿,5,淋巴结活检,6,痰或体液涂片检查,、,超声心动图,(2000-3-3),显示三尖瓣上,3,2.5,x,2cm,3,的赘生物,胸片,双肺散在浸润阴影,CT,双肺有多发肺梗塞加感染,手术切除赘生物中大量菌丝切片,PAS,染色,(,500),切除赘生物银染色,可见大量黑色菌丝,(,500),四,、,根据病情轻重选择口服,、,肌注,、,静滴,1,病情轻的可选口服的青霉素或头孢菌素类如阿莫西林或加克拉维酸,头孢拉丁或头孢呋辛,.,另外亦可选红霉素,罗红霉素,阿奇霉素等,对泌尿和肠道感染可选喹诺酮类口服,.,2,中等重的可选肌肉注射青霉素,头孢唑林,头孢曲松,阿米卡星,庆大霉素等,.,3,重症感染必须选静脉滴注,常联合两种或两种以上抗菌药物,由于病情危重,死亡率高,应争取时间,用药覆盖面相对广,可取碳青霉烯类,+,丁胺卡那或万古,(,或利奈唑胺,);,如存在免疫功能低下,(,有基础病或骨髓移植有真菌感染可疑者,)+,抗真菌药,等病情有好转或血培养有结果后可立即进行调整,.,不宜长期联合应用广谱抗生素超过,7,天,.,因为容易发生真菌感染或多重耐药菌,及抗生素相关腹泻,.,五,、,根据已有的病史体检和化验推断是那种病可能性大然后选择抗生素,1,重症呼吸道感染如系社区感染以肺炎链球菌,、,支原体,、,嗜血流感杆菌,、,多见首选宜用青霉素,、,阿莫西林,/,克拉维酸、或三代头孢菌素,(,他定,、,曲松或加头孢哌酮,/,舒巴坦或特治星,),如肾功能正常可加阿米卡星联用,.,如系院内获得的肺感病原菌以,G-,杆菌为主药物首选头孢吡肟或头孢曲松,+,阿米卡星,用药前先送痰培养,待结果出报告后可根据药敏调整用药,.,危重者血或痰培养为非发酵菌可立即用亚胺培南或美洛培南,+,氨基糖苷类,.,血培养有意义,痰培养仅供临床参考,.,如系免疫低下者痰涂片找到菌丝可直接用两联的抗真菌药,.,、,2,感染性心内膜炎,有先天性心脏病或风心未行手术,其常见病原菌为草绿色链球菌,、,葡萄球菌、肠球菌宜选青霉素或安灭菌加万古霉素或替考拉宁或阿米卡星,.,经瓣膜置换术后病原菌常与近期手术有关,肠道或泌尿道手术后有肠杆菌科和肠球菌,导管的安置常有金葡球菌或,MRSA,、,CNS,、,肠球菌或念珠菌,应拔除导管作培养后用抗生素,等培养结果后再行调整,.,由于二次换瓣易再感染,且死亡率高用药覆盖面要广可选头孢三代,/,舒巴坦,+,万古,+,甲硝唑,亦可短期用美洛培南,+,万古或阿米卡星,肠球菌宜选替考拉宁,.,如遇耐药的,MRSA,可选利奈唑胺或达托霉素,.,感染性心内膜炎用药疗程需,2-4,周,个别可延长至,6-8,周,赘生物大的宜早期手术,因为易复发,.,真菌性心内膜炎治疗的疗程更长可达,8,周至,6,个月,由于真菌性心内膜炎的赘生物大而脆,易脱落造成栓塞影响脏器功能,亦需考虑早期手术切除赘生物和瓣膜置换,.,3,血流感染,如为社区获得的病原菌有金葡菌,、,MRSA,、,MSSA,、,肠球菌或肠杆菌科细菌,.,宜选苯唑西林或氯唑西林,耐药选万古,、,去甲万古,、,替考拉宁,、,利奈唑胺或达托霉,素,亦可加阿米卡星,.,如为院内获得的病原菌有经手术后,导管的放置,腹腔内窥镜导致的大肠埃希菌,、,肺炎克雷白杆菌、非发酵菌等宜选亚胺培南或美洛培南,+,阿米卡星等,如培养有真菌亦应加用抗真菌药,.,血流感染有时合并皮下或肌肉脓肿必须进行切开引流,因此对血流感染患者查体应注意发现深部脓肿,只有充分
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