抗充血性心力衰竭药

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,抗充血性心力衰竭药,抗充血性心力衰竭药,第1页,教学目标,掌握强心苷药理作用、临床应用、,不良反应及防治。,熟悉,ACEI,、,AT1,受体阻断药、血管扩张药治疗心衰药理依据和意义。,3.,了解慢性心功效不全病理生理改变及治疗药品分类。,抗充血性心力衰竭药,第2页,慢性心功效不全,又称,充血性心力衰竭,（,CHF),是各种病因所引发各种心脏病终末阶段。指,在静脉回流正常情况下，,因为,心肌收缩力降低,心脏排出血量绝对或相对降低，不能满足全身组织器官代谢需要一个病理状态。,抗充血性心力衰竭药,第3页,一、,CHF,时神经内分泌改变,1,交感神经系统活性增高,早期代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环,CHF,病理生理学,抗充血性心力衰竭药,第4页,2.,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统活性增加,早期有一定代偿作用。,长久则引发心脏负荷增加，心肌肥厚、心室重构 加重,CHF,。,抗充血性心力衰竭药,第5页,二、心脏结构改变,1,心肌细胞凋亡,2,心肌细胞外基质改变,心肌组织纤维化,3,心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）,出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发,展为心力衰竭。,抗充血性心力衰竭药,第6页,抗充血性心力衰竭药,第7页,正性肌力药,强心苷类：,地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷,非强心苷类：,扎莫特罗、多巴酚丁胺、米力农,减轻心脏负荷药,利尿药：,噻嗪类,扩血管药：,硝普钠,肾素血管担心素醛固酮系统抑制药,血管担心素转化酶抑制药,血管担心素受体阻断药,受体阻断药,三、常见抗,CHF,药品,抗充血性心力衰竭药,第8页,第,1,节 正性肌力药,一、强心苷类,1.,定义：,是含有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力苷类化合物。,2.,起源：,玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称,洋地黄类,(digitalis),药品,。,抗充血性心力衰竭药,第9页,口服吸收率,蛋白结合率,肝肠循环,肾排出,血浆,(%)(%)(%)(%)t1/2,洋地黄毒苷,90100 97 26 10 7d,地高辛,6085 25 7 6090 1.5d,毒毛花苷,K 25 5,少,90100 19h,体内过程,不一样强心苷体内过程比较表,抗充血性心力衰竭药,第10页,药理作用,A,加紧心肌收缩速度，使心肌收缩灵敏，收,缩期缩短，舒张期相对延长。,1.,正性肌力作用,（,1,）特点,:,B.,降低衰竭心肌耗氧量,C.,增加衰竭心脏心输出量,抗充血性心力衰竭药,第11页,影响心肌耗氧量原因：,衰竭心脏 用强心苷后,收缩力 ,心率 ,心室壁张力 ,总耗氧量 ,抗充血性心力衰竭药,第12页,强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上,Na,+,-K,+,-ATP,酶，使心肌细胞内,Ca,2+,浓度,增加相关。,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶，胞内,Na,+,，促进,Na,+,-Ca,2+,交换机制，使,Ca,2+,内流，造成胞内,Ca,2+,浓度增加及肌浆网摄,Ca,2+,增多而产生强心作用。,强心作用机制,强心苷为何能使心肌胞内,Ca,2+,增加呢,?,抗充血性心力衰竭药,第13页,抑制心肌细胞膜上,Na,+,-K,+,-ATP,酶,细胞内,Na,+,Na,+,-Ca,2+,交换,肌浆网释,Ca,2+,细胞内,Ca,2+,-,收缩力,（,2,）正性肌力作用机制,抗充血性心力衰竭药,第14页,钠泵,钠钙交换,AP,2K,+,3Na,+,K,+,i,Na,+,i,Ca,2+,i,强心苷作用机制,强心苷,（,）,抗充血性心力衰竭药,第15页,中毒量重度抑制,Na,-K,-ATP,酶，使胞内,Na+,、,Ca2,大量增加，,K+,降低而致各种心律失常。,禁钙补钾！,抗充血性心力衰竭药,第16页,2.,减慢心率作用（负性频率）,间接,机制：,心输出量窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经,心率,；,抗充血性心力衰竭药,第17页,心率，心脏作功，耗,O,2,心率，舒张期延长，心脏休息充分,心率，,舒张期延长，,回心血量心搏量,心率，,舒张期延长，,冠,A,血液灌注时间，心肌本身供血,有利于心功效恢复,抗充血性心力衰竭药,第18页,3.,负性传导作用,治疗量,迷走神经活性增强，使房室结、蒲肯野纤维传导减慢，不应期延长，不过心房不应期缩短，可阻止过多室上性冲动下传到心室，减慢心室率。,大剂量,可直接抑制窦房结、房室结和蒲肯野纤维传导，使个别心房冲动不能抵达心室。,抗充血性心力衰竭药,第19页,4,、对血管和肾脏作用,强心苷可提升迷走神经活性，降低外周阻力而,增加组织血液供给。,对肾脏是利尿作用。,经过正性肌力作用，心排出量，肾血流量,利尿。,抑制肾小管,Na,+,、,K,+,-ATP,酶，抑制肾小管对,Na,+,重吸收，排,Na,+,利尿。,抗充血性心力衰竭药,第20页,5,、对神经和内分泌系统作用,中毒量：,中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制,Na+-K+-ATP,酶，使胞内,Na+,、,Ca2+,大量增加，,K+,降低而致各种心律失常。,治疗量,:,兴奋迷走神经，抑制交感神经和,RAAS,禁钙补钾,抗充血性心力衰竭药,第21页,1.,治疗（,充血性心力衰竭，,CHF,）,【,临床应用,】,1.,伴有房颤及心室率快：,疗效最好,2.,继发于瓣膜病、先心、高心：,疗效很好,3.,继发于能量代谢障碍甲亢、严重贫血、,vitB,1,缺 乏：,较差,4.,继发于肺心病、心肌炎、风湿活动期，严重心肌损伤,疗效差,5.,对严重心瓣膜病、缩窄性心包炎无效。,抗充血性心力衰竭药,第22页,2.,治疗一些心律失常,（,1,）心房颤动,心房率,350-600,次,/,分，不规则,。,CG,经过抑制房室传导，使较多心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改进循环障碍。,抗充血性心力衰竭药,第23页,（,2,）心房扑动,心房率,250-300,次,/,分，规则,（,3,）阵发性室上性心动过速,迷走神经活性增强，使房室结传导减慢，不应期延长，可阻止过多室上性冲动下传到心室，减慢心室率。,CG,可缩短心房有效不应期，使扑动变成颤动，进而经过治疗房颤机制产生疗效。,抗充血性心力衰竭药,第24页,安全范围小，个体差异大，易中毒。,强心苷类毒性反应,1,胃肠道反应：,恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒早,期表现。但要与心衰引发胃肠道反应,进行判别。,2,神经系统反应及视觉障碍：,失眠，头晕，疲乏，视觉障碍（视力含糊，复视，黄视，绿视症）,【,不良反应,】,抗充血性心力衰竭药,第25页,3.,心脏毒性：,1),快速型心律失常,:,室早,(33%),、二联律、三联律普通出现较早，为中毒先兆，停药指征之一。,3),窦性心动过缓：心率降低至,60,次,/min,中毒先兆，停药指征之一。,2),房室传导阻滞,抗充血性心力衰竭药,第26页,1,、预防：,（,1,）防止诱发中毒各种原因,电解质紊乱：低,K,+,、低,Mg,2+,、高,Ca,2+,等。,疾病原因：甲低、严重心衰、严重心肌损害等。,肝、肾功效不全、老年人等也易中毒。,（,2,）识别中毒先兆，了解停药指征,如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。,（,3,）监测血药浓度，防止中毒发生,【,中毒防治,】,抗充血性心力衰竭药,第27页,钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上,Na,-K,-ATP,酶，降低强心苷与酶结合，从而减轻或阻止毒性发生和发展。,治疗：,马上停用强心苷及排,K+,利尿药,1.,快速型心律失常：,（,1,）补钾,抗充血性心力衰竭药,第28页,（,2,）苯妥英钠,强心苷类中毒引发快速性心律失常疗效很好。,（,3,）利多卡因,强心苷类中毒造成室性心动过速和心室颤动；,（,4,）严重中毒者,地高辛特异抗体,Fab,片段,i.v,，能结合并中和地高辛。抗体,Fab,每,80mg,能拮抗,1mg,地高辛，,20min,起效，,80 min,效应达高峰。,抗充血性心力衰竭药,第29页,2.,迟缓型心律失常,可选取阿托品或异丙肾上腺素治疗。,抗充血性心力衰竭药,第30页,给药方法,1.,传统给药方法（洋地黄化,-,维持法）,2.,当代给药方法（逐日恒量给药法）,抗充血性心力衰竭药,第31页,1,、传统给药方法（洋地黄化,-,维持法）,(1),全效量法,：即先在短期内给予能充分发挥效应而不致中毒剂量，使达,“,洋地黄化,”,，即全效量。然后再给予,维持量,，以补充每日排出药量而维持疗效。全效量分为速给法及缓给法两种。,速给法：适合用于病情紧急，两周内未用过强心苷者。在,24,小时内达全效量。,抗充血性心力衰竭药,第32页,缓给法：适合用于病情不急病例，于,3-4d,内达全效量。,（,2,）维持量：达全效量后，每日应使用一定剂量以维持疗效。地高辛、洋地黄毒苷均能口服，作用持久，均适合用于作维持给药。,抗充血性心力衰竭药,第33页,2,、当代给药方法（逐日恒量给药法）,每日维持量法,：多年来证实，对病情不急或两周内未用过强心苷者，无须先给全效量，而是采取无负荷量维持量法，可降低中毒发生率。常选取地高辛,0.25mg/d,，,6,7,天可到达稳态血浓度。洋地黄毒苷因半衰期过长而不适用。,抗充血性心力衰竭药,第34页,2.,抗心律失常药提升地高辛血药浓度,3.,拟肾上腺素药能提升心肌敏感性,1.,与排钾利尿药适用易中毒,【,相互作用,】,抗充血性心力衰竭药,第35页,二,.,非强心苷类,（一）,受体激动药,扎莫特罗,选择性,1,受体激动药，对交感神经有双向调整作用。,轻度,CHF:,发挥激动药作用，引发,效应；,重度,CHF,或在患者运动、激动时：起,受体阻断作用，降级,受体兴奋对心脏效应。,对轻、中度,CHF,患者疗效很好,抗充血性心力衰竭药,第36页,（二）多巴胺类药,药理作用,主要兴奋,1,受体，增强心肌收缩性，使心输出量增加、左室充盈压下降、室壁张力降低，而心肌耗氧量增加不显著。,临床应用,顽固性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭及急性左心衰竭。,不良反应,小剂量：较少,大剂量：室性心律失常，长久可致心肌坏死，加重心衰。,抗充血性心力衰竭药,第37页,二,.,非强心苷类,（三）磷酸二酯酶抑制药（,PDEI,）,米力农（,milrinone),作用机制：,1,、抑制磷酸二酯酶,，细胞内,cAMP,，心肌细胞内,Ca,2+,增多，心肌收缩。,2,、血管平滑肌细胞内细胞内,cAMP,，,Ca,2+,降低，血管扩张。,抗充血性心力衰竭药,第38页,第,2,节 减轻心脏负荷药,一,.,利尿药,不良反应 电解质、代谢紊乱。,抗心衰机制,:,1,、排钠利尿，降低血容量，减轻心脏前负荷。,2,、长久用药，血管平滑肌细胞,Na+,降低，,Na,+,-Ca,2+,交换降低，细胞内,Ca2+,降低，血管扩张。,噻嗪类：用于轻、中度,CHF,呋噻米：,用于重度,CHF,抗充血性心力衰竭药,第39页,二,.,血管扩张药,抗心衰机制：,1,、舒张,V-,回心血量,前负荷,。,2,、舒张小,A-,外周阻力,后负荷,。,常见药品：,硝酸酯类,扩张,V,；扩张心外膜血管，增加冠脉血流量；易耐受。,适合用于伴有心肌缺血,CHF,者,抗充血性心力衰竭药,第40页,肼屈嗪,扩张小,A-,心输出量,.,肾血流量，,适合用于伴有肾功效不良或不能耐受,ACE,抑制药患者,硝普钠,扩张小,V.,小,A-,控制危急,CHF,抗充血性心力衰竭药,第41页,卡托普利、依那普利,（,1,）,抑制血管担心素转化酶,（,2,）,抑制心肌及血管重构,1,、治疗,CHF,作用机制,（一）,.,血管担心素转化酶抑制药,三、肾素,-,血管担心素系统抑制药,抗充血性心力衰竭药,第42页,（,1,）轻度,CHF,可单独用,ACEI,。,（,2,）中、重度,CHF,与利尿药、地高辛适用。,临床应用,抗充血