产科--前置胎盘全解

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,前置胎盘,Placenta Previa,教学内容,掌握,前置胎盘的临床表现,前置胎盘的诊断要点,熟悉,定义,分类,了解,前置胎盘的病因,正常位置的胎盘,应附着在哪？,子宫,胎儿,胎盘,宫颈,脐带,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,脐带,妊娠,28,周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称,前置胎盘,(placenta previa),。,定 义,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,妊娠子,宫,非孕子宫,子宫下段,妊娠后,子宫峡部,伸展变长,非孕,子宫峡部,什么是子宫下段呢？,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,妊娠,28,周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,胎盘,妊娠28周后子宫下段渐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;,是妊娠期的严峻并发症之一;,分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为 0.24%1.57%，,国外报道为0.5%0.9%。,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,病因尚不清晰。高龄孕妇35岁、经产妇及多产妇、,吸烟或吸毒妇女为高危人群。其缘由可能为：,受精卵滋养层发育迟缓,3,胎盘异常,2,子宫内膜病变或损伤,1,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,屡次刮宫,屡次分娩,产褥感染,子宫瘢痕等,子宫内膜病变或损伤,1,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,正常胎盘,副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延长至子宫下段或掩盖宫颈内口,胎盘异常,2,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，连续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,受精卵正常着床,受精卵滋养层发育迟缓,3,受精卵着床子宫下段,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,跟据胎盘下缘与宫颈内口的关系，,分为,3,种类型,局部性,边缘性,完全性,c,omplete,partial,m,arginal,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,跟据疾病的凶险程度，分为2种类型,凶险性和非凶险性,凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa),指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危急约为50%。,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,【临床表现】,1.无痛性阴道流血,2.贫血、休克,3.胎位特别,阴道流血特点：,突发性,无诱因,无痛性,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1.,无痛性阴道流血,子宫下段逐渐形成,妊娠晚期,胎盘与其附着处错位、,剥离，血窦破裂出血,胎盘不能相应的伸展,临产后,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,阴道流血,迟早,频率,多少,前置胎盘的类型,有 关,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,类型,阴道流血,完全性,前置胎盘,部分性,前置胎盘,边缘性,前置胎盘,时间,早,鉴于两者之间,晚,频率,频繁,鉴于两者之间,低,多少,多,鉴于两者之间,少,1.,无痛性阴道流血,局部性及边缘性前置胎盘患者胎膜裂开后，假设胎先露部很,快下降，压迫胎盘可使出血削减或停顿。,对于不出血者B超能帮助诊断。,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,部分性,边缘性,完全性,1.,无痛性阴道流血,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,2.贫血、休克,其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。,3.胎位特别,常见胎头高浮，约 1/3 患者消失胎位特别，其中,以臀先露为多见。,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1.病史,2.体征,1腹部体征,2宫颈局部变,3.帮助检查,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1.,病史,有无屡次刮宫或屡次分娩史;,妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;,每次出血量以及出血的总量。,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,贫血貌，严峻时消失面色苍白，四肢发冷，脉搏,细弱，血压下降等休克表现。,1腹部体征,2宫颈局部变化,2.,体征,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,子宫大小与停经月份相符；,可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；,子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；,出血多时可消失胎心特别，甚至胎心消逝；,胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。,2.,体征,(1),腹部体征,：,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,一般不作阴道指检,制止肛查,2.,体征,(2),宫颈局部变化：,需明确诊断者，,则在备血、液、输血或可马上手术的条下进展阴道窥诊。,阴道检查时，应留意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,3.帮助检查,1,2,3,B,型超声检查,磁共振检查,MRI,产后检查,胎盘和胎膜,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,可清晰显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；,超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；,为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；,后壁胎盘简洁漏诊，经阴道彩色多普勒检查可削减漏诊。,(1)B,型超声检查,：,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,2磁共振检查MRI,3产后检查胎盘和胎膜,留意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块,附着处即为胎盘前置局部,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm,则为边缘性或局部性前置胎盘,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,对母儿的影响,对母亲的影响,对胎儿的影响,28,产前、时、后出血,产褥感染,羊水栓塞,早产,胎儿窘迫,胎死宫内,胎盘植入,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1.期盼疗法,2.,终止妊娠,3.,紧急转送,【治疗】,原则是抑制宫缩、止血、订正贫血和预防感染。,依据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存,活、是否临产及前置胎盘类型等而实行相应的处理。,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,延长孕周,提高围生儿存活率,目的,孕妇安全,条件,1.期盼疗法,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,孕妇,一般状况良好,阴道流血不多,胎儿,胎儿存活,孕周,36,周,胎儿体重,2300,克,指征,1.期盼疗法,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,期盼的期限：36周,优于,主动,完毕妊娠,等待,自然临产,1.期盼疗法,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好心情；,避开刺激：确定卧床休息、制止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；,适当应用地西泮等冷静剂。,1.期盼疗法,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,预防感染,抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,订正贫血,1.期盼疗法,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,少量阴道流血,完全性前置胎盘 孕36周,局部性前置胎盘,边缘性前置胎盘,时间,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,2.,终止妊娠,孕,37,周,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,期盼至,期盼至,时间,大量阴道流血,危及孕妇生命时，,不管胎龄大小均应马上剖宫产。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，,短时间,促肺成熟,后终止妊娠。,2.,终止妊娠,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,剖宫产,(cesarean section),阴道分娩,(vaginal delivery),方式,2.,终止妊娠,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,剖宫产,指 征,完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,胎儿窘迫,2.,终止妊娠,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,首选,完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；,局部性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。,剖宫产,2.,终止妊娠,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,剖宫产术前，术中留意事项：,术前,应乐观订正休克、备血、输液，,做好处理产后出血的预备；,做好抢救新生儿的预备。,2.,终止妊娠,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,术中,术中切口的选择：,子宫切口视胎盘位置而定,尽量避开胎盘，,不主见撕裂胎盘娩出胎儿；,避开纵切口向下延长撕裂膀胱；,后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。,剖宫产术前，术中留意事项：,2.,终止妊娠,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,术中,术中切口的选择：,尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应,先行血管结扎，承受子宫下段偏高纵切口或体,部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。,剖宫产术前，术中留意事项：,2.,终止妊娠,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,剖宫产术前，术中留意事项：,2.,终止妊娠,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,术中,预防产后出血：,宫 缩 剂：缩宫素，卡前列素氨丁三醇等。,胎盘处理：,徒手剥离胎盘,，尽快娩出胎盘。,压迫止血：,热盐水纱垫,或,明胶海绵上放置凝,血酶,直接压迫,或宫腔填塞纱条等。,术中,术中,预防产后出血：,手术止血：,8,字缝合血窦；,双侧子宫动脉或,髂内,动脉结扎,或,栓塞,术；,必要时,行子宫全切或子宫次全切术,。,剖宫产术前，术中留意事项：,2.,终止妊娠,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,阴道分娩,脐带,胎头,胎盘,宫颈,2.,终止妊娠,适应证,边缘性前置胎盘,出血不多,头先露,无头盆不称及胎位特别,宫颈口已开大、估量短时间内分娩者。,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,实行有效的避孕措施；,避开屡次人工流产及刮宫损伤；,预防感染；,发生妊娠期出血时，应准时就医，及早作出诊断和处理。,【,预防,】,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1,什么是前置胎盘，前置胎盘的分类有哪些？,2,前置胎盘的典型症状是什么？,3,前置胎盘剖宫产的指征？,前置胎盘,课后问题,病因,概述,临 床,分 类,临 床,表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,案例分析：,29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹