ICU常用操作技术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,ICU常用操作技术,2015-03-20,1,-,ICU常用操作技术2015-03-201-,1 Seldinger穿刺技术,Sven Ivar Seldinger，1953，血管造影,Driscoll，1974，改良（不带针芯的穿刺针）,Seldinger technique：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为经典Seldinger穿刺技术。,穿刺针斜面向上，30,45角进针,导丝进入血管约15cm，导管一次送入2cm,2,-,1 Seldinger穿刺技术Sven Ivar Seldi,1 Seldinger穿刺技术,3,-,1 Seldinger穿刺技术3-,2 动脉穿刺术,清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部血供情况,幼儿、意识障碍、老年周围血管硬化患者，采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况,一次性换能器与（24）u/L肝素盐水儿童和婴幼儿（12）u/L加压袋相连，3ml/h维持输液，单次冲洗,3ml,套管针：成人20G，儿童（2022）G，婴儿（2224）G，内针针尖与外套管相距约2mm,穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时，应紧急探查或减压,曾经穿刺部位远端脉搏提示侧枝循环形成，在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。,4,-,2 动脉穿刺术清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部,2 动脉穿刺术,桡动脉、肱动脉,股动脉,5,-,2 动脉穿刺术桡动脉、肱动脉股动脉5-,2 动脉穿刺术,表,1,、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表,方法,优点,缺点,经股动脉,技术容易掌握,需要严格卧床休息（,1,h、,1F,）,血管直径大，适合较大器械,闭合设备昂贵,血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴留、神经病变,经桡动脉,双重供血，安全性高,学习曲线长,适合于严重主动脉,-,髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者,血管内径小，设备选择小,可以早期活动、患者容易接受,桡动脉痉挛常见,无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本更低,血管并发症少见,6,-,2 动脉穿刺术表1、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表,3 中心静脉穿刺技术,应用范围：,全胃肠外营养（,TPN）、,快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等,应用发展：,1929年,Sottin,首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（,CVP），1952,年,Aubanica,首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势,常用静脉：,颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多,常见并发症：,气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘,7,-,3 中心静脉穿刺技术应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩,3 中心静脉（RIJV）穿刺术,1=Boulanger（1976）,2=Brindman和Costley（1973）,3=Mostert等（1970）,4=Ciretta和Gatel（1972）,5=Jernigan等（1970）,6=Paily等（1970）,7=Vaughan和Weygandt（1973）,8=Rao等（1977）,9=English等（1969）,10=Prince等（1976）,11=Hall等（1977）,8,-,3 中心静脉（RIJV）穿刺术 1=Boulanger（19,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,绝对禁忌：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。,相对禁忌：,肝素过敏,细菌性心内膜炎，活动性风湿病,完全性左束支传导阻滞,严重心律失常，尤其是室性心律失常,严重的肺动脉高压,各种原因所致的严重缺氧,近期置起搏导管者,严重出血倾向或凝血障碍,心脏或大血管有附壁血栓,疑有室壁瘤且不具备手术条件者,9,-,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术绝对禁忌：在导管经过,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,首选部位：RIJV,右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸；,右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；,右侧解剖变异少，易于穿刺定位；,右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。,10,-,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术首选部位：RIJV1,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,依据所监测的不同部位的压力波形数值,辅助参考导管的长度标记,11,-,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术依据所监测的不同部位,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,显示距末梢端的距离,用于确定顶端和端口的位置,标识带表示的长度：,成人导管,儿科导管,薄带：10cm 薄带：5cm,厚带：50cm 厚带：25cm,插入距离 右心房(球囊充气)肺动脉(楔入),锁骨下静脉15cm 40cm,颈内静脉20cm 5055cm,股静脉30cm 50cm,右前臂静脉40cm 60cm,12,-,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术显示距末梢端的距离1,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,严格无菌操作,进入RA后，气囊需充气后前送，撤出PAC前则应排空气囊，保留PAC过程中，气囊不能始终处于充气状态,PAC最佳嵌入部位应在PA较大分支并出现PAWP波形，若管尖移入更远的PA分支，气囊放气后的压力波形表现为“部分楔入”，冲洗导管后没有改善，可将PAC撤出（12）cm，重新定位,有时得不到PAWP波形，可以PA舒张压作为参考，但应除外肺动脉高压情况,在呼气末测量PAWP，肺顺应性好者PAWP岁PEEP的增加而升高，此时PAWPLAP,PAC留置时间,72h，应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。,正确定位传感器，测量钳冲洗管道，排出测量系统中气泡。,为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入1u/L肝素生理盐水（23）ml/h,13,-,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术严格无菌操作13-,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术,前负荷：,容量监测-REDV,压力监测-,CVP PAP PAWP,心脏作功：,CO,SV RVSW LVSW,后负荷,：体循环、肺循环阻力,氧代谢：,DO,2,VO,2,SvO,2,RAP,右心前负荷及回心血量，右心功能及血容量，（16）mmHg,PAP,肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量，（2030）/（812）mmHg,PAWP,左房压，反映左室前负荷及充盈压，（412）mmHg,CO（cardiac output),热稀释法、连续监测，（48）L/min,14,-,4 Swan-Ganz导管（PAC）技术前负荷：容量监测-,5 PiCCO监测技术,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,压力线,206PMK,动脉热稀释导管,PULSION,一次性压力传感器,PV8115,（包括,PV4046,）,温度测量电缆,PC80150,注射液温度电缆,PC80109,P,ulse,i,ndicate,C,ontour,C,ardiac,O,utput,脉搏轮廓分析CO测定,15,-,5 PiCCO监测技术中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW,*,肺血管通透性指数,PVPI,*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmax,*,血液动力学,和,容量,进行监护管理,两部分参数,PiCCO,5 PiCCO监测技术,16,-,3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉,5 PiCCO监测技术,ITTV=CO*MTt,TDa,PTV =CO*DSt,TDa,ITBV,=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-,ITBV,GEDV,=,ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PBV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,EVLW,EVLW,17,-,5 PiCCO监测技术ITTV=CO*MTtTDaP,5 PiCCO监测技术,PBV,肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW,血管外肺水,18,-,5 PiCCO监测技术PBV静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI,5 PiCCO监测技术,PiCCO的治疗决策树,19,-,5 PiCCO监测技术PiCCO的治疗决策树19-,5 PiCCO监测技术,PiCCO,Swan-Ganz,监测方式,经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法,热稀释法,参数,CO(心排),有,有,CVP（压力）,无,有,PAOP（压力）,无,有,GEDV（容量）,有,无,ITBV（容量）,有,无,EVLW（肺水）,有,无,CFI,有,无,SVV,有,无,AP,有,无,优势,不经右心，微创，感染及并发症风险小,提供临床比较熟悉的数据,床边监测血管外肺水,测量过程中，时间对应较精确,连续实时的心输出量监测,适用于儿科病人,容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐,劣势,连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准,过右心，有创，高并发症风险,对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确,受到呼吸周期影响,不能使用在儿科病人身上,20,-,5 PiCCO监测技术PiCCOSwan-Ganz监测方式经,6 主动脉球囊反搏技术,Intra Aortic Balloon Pump，IABP,球囊尖端位于降主动脉内左锁骨下动脉远端,Arrow,Datascope,21,-,6 主动脉球囊反搏技术Intra Aortic Balloo,6 主动脉球囊反搏技术,AMI患者类适应证:,心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施;,AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施;,伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常;,顽固性梗死后心绞痛,II类适应证：,UA（药物治疗无效或反复发作，PCI术前循环支持）,充血性心力衰竭（治疗顽固性肺水肿）,与心肌缺血有关的多形性室速（药物治疗无效）,ACC/AHA.J Am Coll Cardiol，2004，44(1)：e1,22,-,6 主动脉球囊反搏技术AMI患者类适应证:22-,6 主动脉球囊反搏技术,签署书面知情同意书,据身高选