危重患者评估系统的建立与护理管理

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,危重患者评估系统的建立与护理管理,内 容,概述,初次评估：快速评估与系统评估,日常评估与并发症护理,转运评估,什么是危重症？,危重症患者的共同特点：,1,生命体征不稳定，需要仪器或药物进行基本生命支持,2,病情变化快，可危及病人生命,3,多伴有意识障碍，食欲不振或不能进食,什么是重症护理？,重症护理,（intensive care）,为有生命危险的危重症患者提供,高水平,的,密切监测,和,连续性,治疗及护理,危重症护理的,护士需要哪些素质？,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,结合日常工作,随时,观察,通过经常巡视,主动,观察,对重点对象,重点,观察,护理评估是为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求,因此：做好对危重病人护理评估,双击添加标题文字,制定计划提供依据,是医院护理管理的重点,2,3,抢救危重病人成功与否的关键,1,重症监护理念,“,整体理念,”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”,“动态评估”,危重患者评估系统的建立,初次评估,每日基本评估,转运评估,护理管理,质量与安全,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,评估,系统评估：,“,ABCDE,”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,体温低于,35,.5,或突然升高达,3,8,以上,脉搏55,/min,或,1,0,0,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人2,0,次,/min,或10次,/min,舒张压持续,9,0,mmHg,或6,0mmHg,或收缩压持续160,mmHg,或,90mmHg,或血压骤升或骤降,快速评估,生命体征,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,A 气道梗阻的体征,打鼾,喘鸣,吸气性呼吸困难,辅助呼吸肌运动,谵妄（低氧）,发绀,B 系统评估,呼吸评估,评估方法,床旁观察评估,仪器分析评估,床旁观察内容,:,呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律,呼吸音,异常呼吸的观察节律异常,点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。,叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。,异常呼吸的观察声音异常,蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。,鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,观察病患的呼吸动作,是否,与,呼吸,机配合,检查呼吸音,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的,呼吸,评估,潮气量（,tidal volume VT,）：,6-8-10ml/kg,呼吸频率（,frequency f,）,:14-20,吸：呼比值（,I,：,E,）,:1,：,1.5,2.5,通气压力（,P,）：,15-20cmH,2,O,吸入氧浓度（,FiO,2,）：,40%-60%,C 系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围,循环差,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,判断有无活动性出血,温度,引流管内液体温热,性质,鲜红色、血性,量,每小时,100ml,伤口敷料,有无渗血渗液,引,流,液,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,灰白,紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性,出血的评估,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,2000ml,腹腔至少可隐蔽,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,D 系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,阿托品、麻黄碱,瞳孔缩小,瞳孔散大,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,意识障碍,程度,可否唤醒,神经反射,轻度刺激,痛觉刺激,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅,反射存在,深、浅,反射消失,持续意识丧失,不能唤醒,无自主运动,意识障碍按程度可以分为哪几种？,临床表现分别有何特点？,轻,重,昏睡,意识模糊,嗜睡,昏迷,浅,深,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,分值越低，意识障碍越严重！,Glasgow,昏迷分级法,睁眼反应,指令内容,反应情况,积分,图示,睁眼反应,自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,刺痛睁眼,2,不能睁眼,1,Glasgow,昏迷分级法语言反应,指令内容,反应情况,积分,图示,语言反应,回答切题,5,答非所问,4,用词错乱,3,只能发音,2,不能发音,1,Glasgow,昏迷分级法,运动反应,指令内容,反应情况,积分,图示,运动反应,按指示运动,6,对疼痛能定位,5,对疼痛能逃避,4,刺激后双上支屈曲,3,刺激后四肢强直,2,对刺激无反应,1,全 身 检 查,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐物与排泄物,睡眠,入院患者护理首页,每 日 病 人 基 本 评 估,总 则,1,、严密观察神志、瞳孔、T、P、R、BP和尿量，根据病情需要及时记录生命体征。,2、呼吸系统：呼吸机运转正常、气管导管在位、气道通畅。,3、循环系统：评估心电监护心律、心率情况。,4、监测体温。,5、进行压疮评分、管道滑脱评分、病情变化评分、跌倒风险评分、镇静评分等。,6、各种化验和检查结果。（危急值）,神 经 系 统,GLS评分,瞳孔的观察,镇静评分 3-4分比较理想,四肢活动情况,Ramsay镇静评分,分值 状态 临床症状,1 清醒,焦虑或易激惹，或烦躁不安，或两者兼有,2 清醒,安静配合、有定向力,3 清醒,镇静但对指令有反应,4 睡眠,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏,5 睡眠,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6 睡眠,无任何反应,对于使用特殊镇静药物的呼吸机的患者、ICU的患者分值控制在34分比较理想！,肢 体 力 量 的 评 估,0-没有活动,1-微量活动,2-在床上水平的移动,3-可以提高肢体但不能对抗力,4-可以提高肢体和对抗力,5-正常活动,通过评估可以指导某些使用呼吸机病人是否脱机！,呼 吸 系 统,人工气道方式、给氧气方式,呼吸机工作状态和参数,每班检查气管插管的位置和气囊容量,机械通气时每班听诊双肺呼吸音,呼吸道痰液的评估,重点交接班！,