严重创伤性休克病人容量治疗的合并症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重创伤性休克病人容量治疗的合并症,1,一.前言,2,创伤病人的严重程度有很大差别，和失血的量和速度有密切关系。轻、中度创伤或失血量在,2000ml,以下，治疗不复杂，合并症也少。,3,如果创伤严重而失血量大且速度快，短时间内失血在,3000ml,以上，需及时快速救治。,4,二.容量复苏原则,5,（一）止血,6,许多严重创伤失血的病人，抢救成功的关键在于,及早止血和清创,。否则增加抢救难度和后续的合并症。,7,（二）复苏的三大目标,8,严重创伤失血病人救治中要完成三个目标：,迅速补充和维持循环,血容量,，,保持,血小板数量和凝血功能,，,纠正失血后,贫血,。,9,急性大出血如大血管破裂或实质器官损伤，不立即止血是没有救活或后送的希望。,10,如果仅是失血性休克，后送过程应建立静脉通道，维持血压，,不可在未止血之前急于大量补液升高血压，以免加重出血。,在有条件并开始止血时，可以大量输血输液，维持正常循环。,11,1.选择什么样的液体？,生理盐水（包括复方氯化钠溶液）是补充细胞外液的基本溶液。,究竟如何使用血浆代用品？,12,小于,1000ml,的出血输入12瓶血浆代用品，其它补充生理盐水。,13,小于,2000ml,失血，血浆代用品可增至,10001500ml,，其余补充生理盐水。是否输入浓缩红细胞，视术中测定的,Hb,或,Hct,而定。,Hb7-8g/dl,，,Hct0.65，用于血液稀释后贫血。,18,新鲜冰冻血浆,，是在采血后6h内将血浆分出，迅速在-30以下冻结保存。目的是保存不稳定的蛋白成分，特别是易变的凝血因子FV和FV。它可提供全部的血浆蛋白。全部凝血因子可保存,12,个月。,19,浓缩血小板,，抢救中必定会发生,稀释性血小板减少,。低于,5010,9,/L,时必须输注浓缩血小板，保持血小板在5010,9,/L以上。1单位（450ml全血）的血小板悬浮于50ml血浆中。在222下保存。每10Kg体重输1个单位，1h后可使血小板升至5010,9,/L。存活期只有,5,天。,20,冷沉淀,，由400ml全血分离的血浆制备的冷沉淀为1袋。含有FV和FX约100U，一定量的vWF，还有FN250-500mg/L。还包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白原等。FV含量不太稳定。,21,使用冷沉淀是根据所需要提供的成分而决定用量,。例如治疗甲型血友病，按每袋含FV100U计算，轻度者给10-15U/Kg，中度者给20-30 U/Kg，重度者给40-50 U/Kg。,22,假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原,200mg,，每,Kg,输入,0.2-0.4袋,，可提高血浆纤维蛋白原,1.0g/L,。但不如输入提纯的纤维蛋白原。正常最低的止血浓度为,0.5-1.0g/L,。,23,用冷沉淀补充FN，没有肯定的结论，无法决定用量。,24,2.达到什么样的标准？,严重创伤病人的有效循环血容量受三方面的影响，即,血管床舒缩；,体内重新分布；,毛细血管渗漏。,25,在失血止住后，,血压,应恢复至伤前水平；,心率,减缓；,脉压差,扩大；,尿量,30ml/h,。,此时补液速度可缓慢。,切勿继续用升压药物维持血压，以免误认为血管内的容量正常。,26,3.注意的问题,（1）密切注意全身情况的变化，特别是隐蔽的出血，对失血量作出恰当的估计。（2）在大量输液输血时，每隔1h左右测定凝血功能和血相检查。特别注意,血小板数、纤维蛋白原含量、红细胞比容或血红蛋白含量。,27,（3）应留置尿管，记录每小时和24h尿量。（4）深静脉置管，保证输液通畅。,28,三.容量治疗后合并症,29,（一）凝血障碍,30,指创面广泛的渗血，用常规方法不能止住。严重的创面渗血伴随有失血性休克，绝大多数是由于稀释性血小板减少所致，诊断,DIC,要慎重。,31,它和DIC的鉴别在于,DIC有凝血因子的大量消耗，同时存在继发性纤溶,。通过实验室检查，TEG或Sonoclot检查很易区别。,32,为了止血的血小板数必须维持在,5010,9,/L,以上。低于,1010,9,/L,是危险的。,33,如果怀疑发生DIC，治疗目标有二：一是,快速补充消耗的凝血因子,，方法是补充新鲜冰冻血浆，浓缩血小板以及冷沉淀。必要时使用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血酶，DDAVP等药物。,34,另一个目标是,对抗纤溶和防止新的血栓形成,。前者可用6-氨基己酸、止血环酸等。后者可用低分子量肝素，500-1000U/h。治疗目标以,升高纤维蛋白原浓度为准则,。切记需要同时使用,抗纤溶药,和,抗凝药,。,35,（二）严重贫血,36,血液稀释之后血红蛋白浓度必然降低。正常人红细胞比容，男为,40%-45%,，女为,38%-42%,。血液稀释时维持在,35%,较为理想，但在抢救时很难控制，有时低至,10%,以下。此时应大量输入浓缩红细胞，使Hct升至,20%,以上。,37,（三）毛细血管渗漏性水肿,38,严重创伤病人大量输血输液超过,10000ml,以上者，手术后发生全身性水肿是难以避免的。创伤后产生的全身炎症反应综合征，,有多种炎症介质和机理促使毛细血管渗漏,。发生渗漏的原因相当复杂，目前还没有一种方法能够抑制和堵住渗漏。,39,毛细血管渗漏时，大量液体进入组织间隙，造成血容量在体内重新分布，其准确的量无法估计，循环也很难求得稳定。,40,特别是病人继续在渗血，又不断在输注液体和成分血，此时病人已经开始,浮肿,，无奈只得依赖血管收缩药等维持血压。病人开始意识不清，肺部出现罗音，尿量也渐减少。,41,治疗处于迷惘的三叉路口，体液过量，但,血管内的血容量不足,，如果此时,限制输液和利尿,，企图改善脑、肺、肾功能，血压愈来愈难维持，只有加大升压药的剂量。后果是,事与愿违,。,42,损伤的毛细血管修复的时间，文献报道大约是在,48至72小时左右,。,核心问题是要维持循环血容量，又要渡过渗漏阶段的困境，,脏器的水肿并非是主要的矛盾方面。,43,什么是循环稳定的标准？,不依赖升压药,血压,能自行维持在正常范围，而且,脉压差,能达到,40mmHg,，,心率,渐慢，,尿量,渐增。,44,此时只需保留一个静脉通道，减慢输液速度。取消含钠的溶液。为了消除过多的水分可用,小剂量速尿,，,5-10mg,静注。,45,利尿时注意二点：大量液体回收至血管内，增加心肺负荷，注意给予强心药。另一点是注意电解质紊乱。,46,此种水肿在,4,天左右开始消褪，至迟也只,10,天左右。消退后对伤口愈合无影响。,47,谢谢,48,