呼吸机相关性肺炎医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸机相关性肺炎,1,编辑版ppt,呼吸机相关性肺炎 1编辑版ppt,呼吸机相关性肺炎（,Ventilator-associated pneumonia,，简称,VAP,）属于院内获得性肺炎（,Nosocomial pneumonia,，简称,NP,）的一个特殊类型。根据,VAP,发生时间的早晚，可将,VAP,划分为两类，即早发,VAP,和晚发,VAP,。,早发,VAP,机械通气开始后,5,天内发生的,VAP,晚发,VAP,机械通气,5,天后发生的,VAP,也有学者主张将机械通气第,4,天作为早发和晚发,VAP,的时间界值。,2,编辑版ppt,1,、,VAP,的流行病学,3,编辑版ppt,1、VAP的流行病学 3编辑版ppt,1,、,1,发病率,VAP,的发病率为,8,28%,。随着机械通气时间延长，,VAP,的累积发病率显著增加。意大利,23,个,ICU,联合进行的研究显示，,724,名接受机械通气,治疗,的 重症,患者,中，,VAP,的发病率在机械通气的第一天为,5%,，而在第,30,天时上升至,69%,。，,VAP,的日发病率在很大程度上受,患者,的基础,疾病,、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。,1,、,2,死亡率,VAP,的粗死亡率（,crude mortality,）为,24,76%,，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率（,1,4%,）。重症监护病房（,ICU,）中的,患者,若合并,VAP,将使其粗死亡率升高至原来的,2,10,倍。,Fagon,等的研究显示，,VAP,的归因死亡率超过,25%,，死亡的相对危险度为,2.0,；而由铜绿假单胞菌和,不动杆菌,导致的,VAP,，其归因死亡率为,40%,，死亡的相对危险度为,2.5,。,4,编辑版ppt,1、1发病率VAP的发病率为82,2,、,VAP,的病原学,导致,VAP,的致病菌谱和若干因素有关，包括,患者,的基础,疾病,、住院,/ICU,时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。,5,编辑版ppt,6,编辑版ppt,6编辑版ppt,革兰氏阴性杆菌（,Gram-negative bacilli,，,GNB,）是导致,VAP,最主要的致病菌。许多研究都表明，,60%,以上的,VAP,由需氧,GNB,引起。常见的,GNB,依次为：铜绿假单胞菌、,不动杆菌,、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研究发现，,836,例,VAP,中,31%,由金黄色葡萄球菌导致。,多种病原菌导致的混合感染在,VAP,中占相当比例。晚近一项研究显示,124,例,VAP,中，由单一病原菌致病的有,65,例（,52%,），另,59,例（,48%,）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，,42,例（,34%,）有两种病原菌，,10,例（,8%,）有三种病原菌，,7,例（,6%,）有四种病原菌。,7,编辑版ppt,革兰氏阴性杆菌（Gram-negative baci,厌氧菌感染在,VAP,发病中的地位并不明确。如果,患者,发生了坏死性肺炎、肺脓疡、胸膜及肺的同时感染，应考虑到厌氧菌感染的可能。但在一般情况下厌氧菌并非是,VAP,首先考虑的致病菌。,Marik,等通过纤维支气管镜,PSB,或,mini-BAL,获取,患者,的下气道标本，并在标本处理和转送过程中严格遵循厌氧培养的原则。研究结果显示，在,63,例,VAP,中未培养出厌氧菌。总之，厌氧菌感染在老年、意识障碍、气道反射功能减退的,患者,中比较常见。,其他病原微生物如军团菌、真菌、卡氏肺囊虫（,Pneumocystis carinii,）、病毒等是,VAP,的少见病原体。虽然从机械通气,患者,的下气道标本中很容易培养出念珠菌（,Candida,），但其临床意义微乎其微。实际上目前所使用的获取标本的方法，包括气管内吸引、经纤维支气管镜,PSB,或,BAL,，都不足以作为真菌性,VAP,的确诊依据。诊断的金标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或菌丝。,8,编辑版ppt,厌氧菌感染在VAP发病中的地位并不明确。如果患,3,、影响,VAP,病原菌分布的因素,9,编辑版ppt,3、影响VAP病原菌分布的因素 9编辑版ppt,3.1,基础,疾病,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,患者,易合并流感嗜血杆菌、卡他莫拉汉菌和肺炎双球菌所导致的,VAP,；,肺囊性纤维化、支气管扩张症,患者,易合并由铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌导致的,VAP,；,创伤和神经系统,疾病患者,易合并金黄色葡萄球菌所致的,VAP,。,10,编辑版ppt,3.1基础疾,3.2,早发,/,晚发,VAP,11,编辑版ppt,3.2早,3.3,小环境的病原分布情况,VAP,的致病菌和近期本医院,/ICU,致病菌的流行和分布趋势有很强的相关性。所以应动态监测医院内或,ICU,内细菌流行病学和药敏资料，这样可以帮助临床医生在获得病原菌培养和药敏结果之前预测,VAP,的致病菌，从而指导我们及时准确地应用抗菌药物。,12,编辑版ppt,3.3小环境的病原分布情况VAP的致,4,、,VAP,的发病机制,VAP,发病涉及两个环节，即病原菌的,定植,和,误吸,。,13,编辑版ppt,4.1 Johanson,等研究发现，微生物在口咽部的定植在气管插管,患者,中很普遍，并指出细菌的定植是,VAP,的,前奏,。该研究显示，,ICU,内,213,例,患者,中有,95,（,45%,）人在住院一周内，从口咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌（,GNB,），其中,22,例（,23%,）后来发生,VAP,；而,118,例没有,GNB,定植的,患者,中仅,4,例（,3.4%,）发生肺炎。下列因素如基础病情严重、住院,/ICU,时间长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部,疾病,等均增加了,GNB,定植的机会。气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，使在口咽部、副鼻窦、声门下区、牙菌斑、气管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺。如果肺的防御机制不能抵抗细菌的侵袭力，终将发生肺炎。,14,编辑版ppt,4.1 Johanson等研究发现，微生物在,4.2,胃内的定植菌转移可能是另一个气道内,GNB,的来源。分子生物学研究表明，,84%,的晚发,VAP,的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃中找到。无论病原菌从肠道上行至胃还是从口咽部下行至胃，在特定条件下胃可作为病原微生物繁殖和储备的场所。而胃内环境酸性的碱化是细菌繁殖的先决条件。因此抗酸,治疗,已被证实是院内获得性肺炎的危险因素之一。,*,此结论让我们明白什么叫菌群易位？肠道菌群易位是因为误吸形成的。！,15,编辑版ppt,4.2 胃内的定植菌转移可能是另一个气道内GNB的,5,、,VAP,发生的危险因素,VAP,的危险因素主要包括宿主因素和干预因素,16,编辑版ppt,5、VAP发生的危险因素 16,17,编辑版ppt,17编辑版ppt,5,、,1,手术,术后,患者,是,VAP,的高危人群，占,ICU,内,VAP,的三分之一。其中又以心胸外科和头部创伤的术后,患者,为主。吸烟、营养状况差、手术时间长等因素将增加术后,患者,合并,VAP,的危险。,18,编辑版ppt,5、1 手术术后患者是VAP的高危人群，占I,5.2,抗菌,治疗,抗菌,治疗,对,VAP,的影响是双方面的。一方面，,Sirvent,等的研究显示，开始机械通气,治疗,同时预防性应用一代头孢菌素，前,8,天内可降低早发,VAP,的发病率。但随后的研究显示，抗菌药物对通气支持,患者,的这种保护作用在,2-3,周内即消失；持续应用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物可诱导耐药菌株的出现和繁殖，增加发生难治性,VAP,的危险性。一项研究将,567,例机械通气,患者,分为两组，一组在过去,2,周曾使用过广谱抗菌药物，另一组在过去,2,周内未使用过或仅使用过局部抗菌药。结果显示，前一组,患者,中,65%,并发由铜绿假单胞菌或,不动杆菌,属所导致的,VAP,，后一组仅,19%,。所以,ICU,中不宜滥用广谱抗菌药物预防,VAP,，否则发生多重耐药菌导致的难治性,VAP,的危险性将显著增加。,19,编辑版ppt,5.2抗菌治疗抗菌治疗对VAP的影响是双方面的,5.3,预防应激性溃疡,健康人胃内,pH,小于,2,，基本处于无菌状态。当胃内,pH,大于,4,时，微生物即可大量繁殖。研究表明，,ICU,患者,应用质子泵抑制剂或,H,2,受体拮抗剂（如西米替丁），,GNB,在胃内定植的机会显著增加，发生,VAP,的危险性也相应增加。而使用不改变胃内,pH,同时又有胃黏膜保护作用的硫糖铝可减少,GNB,在胃内定植的机会和程度。随机双盲对照临床试验已经证明，硫糖铝与质子泵抑制剂或,H,2,受体拮抗剂相比，在预防应激性溃疡方面虽不具显著的优越性，但可以有效降低晚发,VAP,的发生率。,*预防应激性溃疡可用硫糖铝代替抑酸剂,？,20,编辑版ppt,5.3 预防应激性溃疡健康人胃内pH小于2，基,5.5,经鼻胃管、肠内营养、,患者,体位,几乎所有接受机械通气,治疗,的,患者,都需要通过经鼻胃管进行肠内营养支持、及时胃肠减压以防止胃扩张。多项研究表明经鼻胃管是,VAP,的独立危险因素之一，因为它可以增加食管反流和误吸的危险，并利于细菌在口咽部定植。,由于肠内营养增加了微生物在胃内定植和胃肠反流的机会，同样增加了合并,VAP,的危险。,胃,-,食管反流和误吸与,患者,的体位也有明确的关系。与平卧位相比，胃,-,食管反流在半卧位较少发生，故机械,患者,间断采取半卧位可在一定程度上防止胃内定植菌的误吸。,21,编辑版ppt,5.5 经鼻胃管、肠内营养、患者体位 几乎所有接受机械通气,5.4,气管插管、重复插管和气管切开,气管插管本身可破坏人体自身的免疫防御机制，造成插管部位局部损伤和炎症，增加致病菌定植和误吸。（气管插管的气囊周围被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹。隐藏在生物被膜中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀灭，成为潜在的,VAP,致病菌。高容,-,低压气囊较低容,-,高压气囊而言，发生误吸的危险性小些。但不论何种类型气囊，若气囊周围漏气则很容易使气囊以上部位聚集的分泌物沿着缝隙进入下气道，因此保证合适的气囊内压对防止误吸很重要。）,短期内重复气管插管将使发生,VAP,的危险增加,2,倍。,至于早期进行气管切开是否能够降低,VAP,发生的危险性尚无定论，还需要进一步研究。,22,编辑版ppt,5.4 气管插管、重复插管和气管切开 气管插管本身可破坏,5.5,呼吸机装置,污染的呼吸机管路是,VAP,致病菌来源之一。传统的加热湿化装置易在管路中凝水，其中常有微生物定植。因此热湿交换器（,HME,）成为学者们关注的焦点。这种交换器在管路中不易凝水，而且是一次性的，减少了微生物的污染。但大多有关加热湿化装置和,HME,的比较研究并未显示后者能减少,VAP,的发生。鉴于经常更换呼吸机管路也不能有助于减少,VAP,的发生，美国,疾病,控制中心（,CDC,）在相关,指南,中已经阐明：,患者,在接受机械通气,治疗,期间，“,没有必要定期更换呼吸机管路”,。,?!?,23,编辑版ppt,5.5呼吸机装置污染的呼吸机管路是VAP致病菌来源之,5.6,鼻窦炎,研究证明，经鼻气管插管较经口气管插管更易导致鼻窦炎，而,VAP,在鼻窦炎,患者,中的发生率较高。建议选择插管途径时，首选经口气管插管,。,24,编辑版ppt,5.6鼻窦炎研究证明，经鼻气管插管较经口气管插管更易导,6.,呼吸机相关性肺炎临床表现,25,编辑版ppt,6.呼吸机相关性肺炎临床表现 25编辑版ppt,6.1.,症状,常见的症状包括发热和脓性的呼吸道分泌物。但是，在创伤和术后的,患者,，需注意鉴别发热可能是非感染性的。接受机械通气,治疗,的,患者,在没有,VAP,存在时，其呼吸道分泌物也