第七篇 第十三章 库欣综合征.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾上腺疾病,肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和,脂肪组织,所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重,10-15,克。从侧面观察，腺体分,肾上腺皮质,和,肾上腺髓质,两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种,内分泌腺,。,肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的,80%,，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。肾上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和,性激素,。各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是,醛固醇,（,aldosterone,）；束状带细胞分泌糖皮质激素，主要是,皮质醇,(cortisol),；网状带细胞主要分泌性激素，如脱氢雄酮,(dehydroepiandrosterone),和雌二醇,(estradiol),，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素，其基本结构为环戊烷多氢菲,。,髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，上皮细胞排列成索，吻合成网，细胞索间有毛细血管和小静脉。此外，还有少量交感神经节细胞。该部上皮细胞形态不一，核圆，位于细胞中央，胞质内有颗粒。若经铬盐处理后，显棕黄色，故称为嗜铬细胞。嗜铬细胞用组织化学方法又可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数量多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数量少。电镜下，两种细胞的主要区别是胞质内颗粒的构造不同。含肾上腺素细胞的颗粒小，电子密度低；含去甲肾上腺素细胞的颗粒内有电子致密中心，其与颗粒包膜之间，常有一浅色区域。,肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功能是作用于,心肌,，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。,第七篇 内分泌系统疾病,第十三章,Cushing,综合征,（,Cushings syndrome,）,1.,掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因,2.,病理生理要点、临床特征和治疗方法,讲授目的和要求,讲授主要内容,定义,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,Cushings syndrome,又称皮质醇增多症,(,hypercortisolism,),各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征,.,定 义,病因及分类,ACTH,依赖性：,垂体,ACTH,过度分泌（库欣病）：主要为垂体腺瘤，以微腺瘤为多；下丘脑功能紊乱,CRH,分泌异常。,异源性,ACTH,综合征：垂体以外肿瘤分泌,ACTH,或类似物致肾上腺皮质增生。,非,ACTH,依赖性：,肾上腺皮质肿瘤自主分泌，不依赖,ACTH,调节,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质腺癌,不依赖,ACTH,的双侧小结节性增生,不依赖,ACTH,的双侧肾上腺大结节性增生,库欣综合征临床类型：,1.,典型病例,2.,重型,3.,早期病例,4.,以并发症为主者,5.,周期性,临床表现,机制：过多,Cortisol,促使脂肪动员、分解增多、合成减少,;,糖异生加强，血糖升高，,INS,分泌增多。促进脂肪合成和重新分布,1),脂质代谢紊乱：,向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型病例,2,）蛋白质代谢紊乱：,皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色,-,紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折,机制：过多,Cortisol,致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,（,3,）糖代谢异常,血糖升高，,60-90%,患者糖耐量,(Glucose intolerance),减退，,20%,发生类固醇性糖尿病,(Diabetes),。,由于大量皮质醇：,促进糖异生；,增加肝糖输出；,降低组织利用葡萄糖；,拮抗胰岛素作用。,（,4,）电解质紊乱,低血钾，重则低钾性碱中毒，可伴有明显的乏力，久之失钾性肾病；少数病人轻度水肿。,多见于肾上腺皮质腺癌及异源性,ACTH,综合征。,由于皮质醇本身的储钠排钾作用，加之脱氧皮质酮分泌增加所致。,5),心血管病变,导致高血压的原因：,Cortisol,盐皮质样作用,容量扩张,肾素,-,血管紧张素系统激活致,血管活性物加压反应增强,血管舒张受抑制,6,）全身及神经系统,肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7,）对感染抵抗力下降,免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱,8),血液改变,多血质,:(RBC,，,WBC,增多,),淋巴组织萎缩,淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9),性腺功能障碍,机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化,(,生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大,肾上腺癌？,),男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,满月脸,腹部肥胖,易于感染,创伤不易愈合,水牛背,下肢消瘦,皮肤变薄,高血压,欣快（有时出现抑郁或精神症状及情绪不稳定）,库欣综合征临床表现,1,、依赖,ACTH,的库欣综合征,(1),依赖垂体,ACTH,的,Cushing,病,库欣综合征中最常见,(70%),好发年龄为,20,40,岁,女性多于男性,(,女,:,男,=2:1),病因,:,垂体,ACTH,微腺瘤,(,直径,10mm,蝶鞍受累达,10%,15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲,),或下丘脑功能失调,(,垂体结构功能正常,),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点,:,(1),可有多种肿瘤类型,:,嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤,(2)ACTH,增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织功能特点,:,(1),垂体,ACTH,瘤为部分自主性,大剂量,DXM,可抑,制其分泌,(2),不依赖,CRH,(3)ACTH,瘤可同时分泌多种激素，如：,PRL,(2),异位,ACTH,综合征,(,ectopic ACTH syndrome,),垂体外恶性肿瘤分泌,ACTH,增多,双侧肾上腺皮质增生。,可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起,(,有些还可分泌,CRH-ACTH,释放激素,),。占库欣综合征,10%,分型：,1,）缓慢发展型,2,）迅速进展型,常见原因,(,按发病率顺序,),小细胞肺癌、支气管类癌,胸腺癌,胰腺癌,(,胰岛细胞癌,),嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质,睾丸、卵巢,腮腺,胃肠道肿瘤,(1).,肾上腺皮质腺瘤,占库欣综合征,20%,成年男性多见,腺瘤直径,3,4cm,重量,40g,(5,30g),包膜完整,单个多见,少数为多个,起病缓,病情不重,多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：,包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚,2,、不依赖,ACTH,的库欣综合征,(2),肾上腺皮质癌,占,Cushings syndrome 5,%,以下,体积常,100g,，腺瘤直径,5cm,包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺,临床症状重,:,高血压、低血钾,(DOC,增多有关,),、女性多毛、痤疮及雄激素增多,DOC,：,11-deoxycorticosterone,(,去氧皮质酮,),(3),不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺小结节性增生,又称,Meador,综合征或原发性色素性结节性肾上腺病,多为儿童,库欣综合征表现或为家族性发病,肾上腺多结节,(,多数直径,0.5cm,多为良性,ACTH,降低,大剂量,DXM,抑制不明显,Cushing,病,异源性,ACTH,综合症,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质腺癌,小结节样增生,大结节样增生,发生率,70,10,以上,15-20,5%,以下,少,少,病因,80%,垂体微腺瘤,垂体以外肿瘤：小细胞肺癌、胸腺癌胰腺癌、胃肠肿瘤等；少数肿瘤分泌,CRH,肾上腺良性腺瘤,恶性肾上腺皮质癌,遗传免疫可能参与发病,不明,年龄,多成人,年龄较大,多成人,50%,儿童,儿童青少年多见,各年龄段,肾上腺,双侧束状带弥漫性增生 久病可伴大结节样增生,双侧束状带增生,皮质腺瘤直径,3-4cm,皮质癌直径,5-6cm,以上,束状带色素性增生结节周围组织萎缩,双侧增生伴非色素性大结节,临床特点,典型,Cushing,综合征 少数大腺瘤有垂体内外压迫症状,缓慢型类似库欣病急速型恶性度高进展快无库欣病面容,起病缓慢病情中等程度 少有男性化表现,病情严重进展迅速极易远处转移；男性化明显；腹部包块腹背疼痛,一般,Cushing,综合征表现；家族显性遗传伴皮肤粘膜色素斑或蓝痣,一般,Cushing,综合征表现,Cushing,综合症的临床及实验室特点,Cushing,病,异源性,ACTH,综合症,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质腺癌,小结节样增生,大结节样增生,低血钾性碱中毒,重者可有,常有,无,常有,无,无,尿,17,羟,中度增高,较肾上腺皮质癌更高,中度增高,明显增高,尿,17,酮,中度增高,明显增高,正常,/,增高,明显增高,血、尿皮质醇,轻中度,较肾上腺皮质癌更高,轻中度,明显增高,ACTH,测定,清晨轻度升高夜间不下降,异常高，恶性程度低时轻度升高,降低或测不出,降低或测不出,降低或测不出,降低或测不出,Cushing,综合症的临床及实验室特点（续）,Cushing,综合症的临床及实验室特点（续）,Cushing,病,异源性,ACTH,综合症,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质腺癌,小结节样增生,大结节样增生,CRH,兴奋试验,正常,/,过度反应,无反应，少数有反应,无反应,无反应,ACTH,兴奋试验,反应高于正常,有反应，异源性分泌量特大者无反应,有反应,/,无反应各半,多无反应,大剂量,DF,抑制试验,多可被抑制结节样增生者可不受抑制,不被抑制，少数可被抑制,不受抑制,不受抑制,不受抑制,受抑制不明显,蝶鞍,X,线片,少数增大,蝶鞍,CT,，,MRI,多微腺瘤少数大腺瘤,肾上腺扫描,双侧增大显像,双侧增大显像,瘤侧显像增大,瘤侧显像或不显像,双侧增大显像,双侧增大显像,肾上腺超声,CT M RI,双侧增大,双侧增大,提示肿瘤,提示肿瘤,双侧增大,双侧增大,诊断步骤：,是否为库欣综合征,库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：,1.,有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断,最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹,2.,症状不典型者,(,以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者,),注意鉴别,一、确诊库欣综合征,（一）定性诊断,先确定有无高皮质醇血症存在：,血皮质醇、尿游离皮质醇及其代谢产物尿,17-,羟皮质类固醇增高。,昼夜节律紊乱（不符合,8Am,血中水平最高，,4Pm,为,1/2 8Am,，,0 Am,最低的规律。,增高的皮质醇及其代谢产物不被过夜（,0 Am 1mg),或小剂量（,2mg/,天,X2,）地塞米松所抑制（正常为对照日的,50%,以下）。,正常血浆皮质醇,昼夜节律,(g/dl),8Am,：,275,550nmol/L(10,20),4Pm,：,85,275nmol/L(3,10),12N 140nmol/L(,泼尼松,40,倍,),而用量小,其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定,地塞米松,D,环已经,16-,甲基修饰。皮质醇抗体,(,针对皮质醇,D,环,),不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病,方法：口服地塞米松,0.75mg,q8h,，连续,2,天。,测定试验前及后第,2,天的,24h,尿,17-OH,和,24hUFC,结果：正常人,24h,尿,17-OH,24h,尿,FC,抑制到对照值,50%,以下。,库欣综合征多数不能抑制到对照值的,50%,以下,a.,小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位,ACTH,综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌,方法：口服地塞米松,0.75mg,q8h,，连续,2,天。,测定试验前及后