伤寒与临床三阴病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,湖南中医药大学 田雪飞,伤寒与临床三阴病,伤寒与临床三阴病,第1页,太阴病,伤寒与临床三阴病,第2页,一、提要,太阴之为病，腹,满,而,吐,，,食不下,，自,利,益甚，时腹自,痛,，若下之，必胸中结硬。,1.是什么脏器病？,2.首要症状：腹满,3.脏病及腑：脾 胃、大肠 吐、利,4.下之 脾气下陷 不能散精于肺 胸中结硬,伤寒与临床三阴病,第3页,一、提要,太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。,1.是什么脏器病？,2.首要症状：腹满,3.脏病及腑：脾 胃、大肠 吐、利,4.下之 脾气下陷 不能散精于肺 胸中结硬,伤寒与临床三阴病,第4页,二、太阴病桂枝汤证,太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。,1.怎么了解？关键在哪里？（脉浮）,2.临床怎样利用？,化热怎么办？（如春夏）,太阴病原有症状腹满怎么处理？,伤寒与临床三阴病,第5页,三、太阴病宜四逆辈诸寒证,自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。,1.外邪为何会从少阳传入太阴？素有寒积,2.四逆辈就是四逆汤吗？,理中汤、吴茱萸汤、大建中汤、干姜附子汤等,怎样选取？因证选取,人参 白术 干姜 甘草,附子 干姜 甘草,人参 干姜 蜀椒 饴糖（,以水四升，煮取二升，去滓，纳胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。,）,伤寒与临床三阴病,第6页,辨主症，辨兼证，综合评价,伤寒与临床三阴病,第7页,四、太阴病坏证,本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。,1.药味均相同，为何不叫桂枝汤？倍芍药道理？,2.大实痛？寒还是热？,肝木乘脾 桂枝加大黄汤证可用于哪些疾病呢？,怎样与临床联络？芍药善治腹,芍药甘草,汤,慢性胃炎，胃术后疼痛不休，慢性肠炎，肠易激综合征，,慢性肝炎，慢性胰腺炎，慢性胆囊炎等。,伤寒与临床三阴病,第8页,少阴病,伤寒与临床三阴病,第9页,一、提要,少阴之为病，脉微细，但欲寐,1.病性到底属寒还是属热？,2.脉为何微细：脉之动发于心，而有力否关于肾,3.欲寐是为何？,病之热者：伏气化热（多）；病之寒者：直中则为寒（少）。,少阴热病：,初起用凉药,给临床启示？,心肾不交。但为何不是寐，而是欲寐呢？,伤寒与临床三阴病,第10页,一、提要,少阴之为病，脉微细，但欲寐,1.病性到底属寒还是属热？,2.脉为何微细：脉之动发于心，而有力否关于肾,3.欲寐是为何？,病之热者：伏气化热（多）；病之寒者：直中则为寒（少）。,少阴热病：,初起用凉药,给临床启示？,心肾不交。但为何不是寐，而是欲寐呢？,伤寒与临床三阴病,第11页,二、少阴病麻黄附子细辛汤证,少阴病，始得之，反发烧，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。,1.推测寒热属性？少阴寒证,2.该方妙在何处？,内寒：附子温；外寒：麻黄散；,细辛什么作用？到底在临床用多少比较适当？,伤寒与临床三阴病,第12页,病案,天津李，年三十二岁，于夏季得伤寒证。,病因,午间恣食瓜果，因夜间失眠，遂食余酣睡，值东风骤至天气忽变寒凉，因而冻醒，其未醒 之时又复梦中遗精，醒后遂觉周身寒凉抖战，腹中又复隐隐作疼，惧甚，遂急延为诊视。,证候,迨愚至为诊视时，其寒战腹疼益甚，其脉六部皆微细欲无，知其已成直中少阴之伤寒也。,诊疗,按直中少阴伤寒为麻黄附子细辛汤证，而因在梦遗之后，腹中作疼，则寒凉之内侵者益深入也，是宜于麻黄附子细辛汤中再加温暖补益之品。,处方 麻黄（二钱）乌附子（三钱）细辛（一钱）熟地黄（一两）生怀山药（五钱）净萸肉（五钱）干姜（三钱）公丁香（十粒）煎汤一大盅，温服，温复取汗，勿令过分。,效果,将药服后，过一点钟，周身微汗，寒战与腹疼皆愈。,分析,：此证昼眠冻醒，是自太阳传少阴，又因恣食寒凉 继而昼寝梦遗，其寒凉又直中少阴，内外寒凉夹攻，是以外寒战而内腹疼。,方中因其少阴新虚，加熟地黄、萸肉、山药以补之，又因其腹疼知寒侵太深，又加干姜、丁香助附 子、细辛以除之，寒邪自无遁藏也。,伤寒与临床三阴病,第13页,二、少阴病黄连阿胶汤证,少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。,1.推测寒热属性？少阴热证（怎么来？）,2.为何会心中烦？,重点：一为肾虚 二为,伏热,三为心肾不交（为何不交？）,组方：黄连四两 黄芩一两 芍药二两 阿胶三两 鸡子黄二枚,黄连：解心中烦 黄芩：清肺（为何？）,芍药：酸收浮越之阳 阿胶：生肾水（为何？）,伤寒与临床三阴病,第14页,二、少阴病黄连阿胶汤证,3.是,心病及肾,还是,肾病及心,？,5.与温病伏气化热区分在哪里？,心先病而烦：脉必洪浮之象；那肾先病脉呢？,4.本证是心热肾寒，假如临床遇见心肾皆热呢？,白虎加人参汤，玄参代知母，淮山代粳米，加,茅根,、鸡子,冬伤于寒，春必病温,伤寒与临床三阴病,第15页,三、少阴病附子汤证,少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。,1.背恶寒是什么原因？太阳表阳虚,2.组方特点,组方：附子二枚 茯苓二两 芍药三两 人参二两 白术四两,人参、芍药、茯苓、白术作用？是健脾胃吗？,少阴表里皆寒证,伤寒与临床三阴病,第16页,三、少阴病附子汤证,少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。,1.重点症状：身体痛，手足寒，骨节痛。,2.必要脉象：脉沉,伤寒与临床三阴病,第17页,四、少阴病桃花汤证,少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。,少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之,1.属寒还是热？,组方：赤石脂一斤 干姜一两 粳米,上药均为热药寒；使用方法特殊性半汤半散,2.假如下脓血是热毒呢？黄连、苦参,是寒性，还能够用什么药？川椒配干姜,3.判断寒热关键靠什么？脉象,伤寒与临床三阴病,第18页,五、少阴病吴茱萸汤证,少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。,1.也有烦躁，为何不用黄连阿胶汤呢？,2.组方特点,组方：吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚,为何用吴茱萸而不温补肾阳?寒在哪个地方？,在脾胃,脾胃是心肾相交枢纽,不一样点：有吐利，手足厥冷是不是少阴病初得？,这里烦躁欲死是什么原因？心肾不交（因,寒,而不交）,伤寒与临床三阴病,第19页,六、少阴病吴茱萸汤证,少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。,1.相当于现在什么病呢？,2.半夏用哪种？生半夏,生半夏洗、破，入鸡子壳，纳苦酒（醋）,生半夏含有攻破之力。生半夏外用敷治重舌，消喉肿,心经夹咽之脉下通于肾,伤寒与临床三阴病,第20页,七、少阴病白通汤证及白通加猪胆汁汤证,少阴病，下痢，白通汤主之。,1.还是要交通心肾,2.用葱白原因,交通心肾之气临床怎么利用？不可忽略,不一样点：只利不吐以肾寒为主温肾暖脾胃,伤寒与临床三阴病,第21页,七、少阴病白通汤证及白通加猪胆汁汤证,少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。,1.加了什么？,2.用什么替换？,大剂量山茱萸固脱（用至100g）,先用山茱萸，然后再减量与人参、淮山配合实用,人尿（童便）与猪胆汁凉药为导引，防止格拒,伤寒与临床三阴病,第22页,八、少阴病真武汤证,少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。,1.怎样判断有水气？小便不利,同时具备四肢沉重疼痛，自下利。,另一条文“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”,通俗说法：“脾肾阳虚”哪个是重点？,伤寒与临床三阴病,第23页,八、少阴病真武汤证,1.真武汤由来,2.组方特点,组方：茯苓、芍药、生姜各三两 白术二两 附子一枚,附子温肾阳,白术、生姜、茯苓助脾胃散水,用芍药原因？苦降监制附子之大辛大热,加减：咳加干姜、细辛、五味子；小便利去茯苓；,下利去芍药加干姜；呕去附子加生姜（,什么,启示？,）,真武：北方司水之神镇水气,肾主水与脾胃有什么关系？,肾为胃之关,伤寒与临床三阴病,第24页,九、少阴通脉四逆汤证,少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。,1.与白通汤有什么不一样？,白通汤为阴盛于下，格阳于上；本条是阴盛于内，格阳于外,2.重点在哪里？,里寒:下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝,外热:不恶寒，面赤色,戴阳,与白通比多用了什么药？干姜、葱白加重，加甘草（为何加？借鉴第八条有什么启示？）,伤寒与临床三阴病,第25页,厥阴病,伤寒与临床三阴病,第26页,一、提要,厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。,1.怎么了解厥阴？寒热夹杂证,太阴少阴厥阴：阴尽而阳生,为何消渴？,外感激发肝中相火动,为何气上撞心，心中疼热？,相火挟肝气上冲,为何饥而不欲食？,肝热者多胃热,下之利不止有什么启示？,厥阴：肝,伤寒与临床三阴病,第27页,二、厥阴病乌梅丸证,蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利,1.怎样抓重点？,2.为何又能主久利？,厥阴病：非厥即利。,那么应该是什么脉象？为何下利？跟少阴下利区分在哪里？,还是寒热夹杂：藏寒 +肝胃之热,伤寒与临床三阴病,第28页,二、厥阴病乌梅丸证,3.组方特点,4.厥阴下利是不是都因为藏寒？,伏气化热也可造成下利 ,下利而觉热,所以有厥阴温病,临床上见于什么情况？,乌梅：止痛 藏寒：干姜、附子、细辛、蜀椒、桂枝,养气血：人参、当归 清相火：黄柏 清胃热：黄连,伤寒与临床三阴病,第29页,二、厥阴病白虎汤证,伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。,1.与太阳篇白虎汤证有什么区分？,2.怎样处理？,除了白虎汤还应用什么药？加不加人参？少阴篇加了什么？,太阳篇：,脉浮滑，表里有热；,厥阴篇：,脉滑而厥，表寒里热,伤寒与临床三阴病,第30页,三、厥阴病当归四逆汤及加吴茱萸生姜汤证,手足厥寒，脉细微欲绝者，当归四逆汤主之；若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤主之。,1.细细体味脉象描述 脉细,微：阳气虚 细:脉形小，阴血虚。,那么四逆汤脉形呢？,试讨论下大家有没有感觉到这种情况多见吗？临床碰到是什么情况？,伤寒与临床三阴病,第31页,三、厥阴病当归四逆汤及加吴茱萸生姜汤证,2.桂枝汤上面加了些什么药？肝血寒有郁,当归：起什么作用？,细辛、通草：通畅经气,3.久寒为何要加吴茱萸生姜？,关键在寒凝不通，重在温通经气,伤寒与临床三阴病,第32页,四、厥阴病白头翁汤证,热利下重者，白头翁汤主之。,1.三阴下利有什么区分？,2.久痢用乌梅丸，此处是何种状态？,少阴伏热入厥阴。非大热证，多为初起。,太阴下利：,自利不渴；,少阴下利,:自利而渴,厥阴下利：,寒者厥而不渴，下利清谷,；,热者消渴，下利脓,；,3.特殊状态 厥阴阳明并病,伤寒与临床三阴病,第33页,病案,曾治一中年妇人，于孟春感冒风寒，四、五日间延为延医。其,左脉弦而有力，右脉洪而有力，,舌苔白而 微黄，心中热而且渴，下利脓血相杂，里急后重，一昼夜二十余次，,即其左右之脉象论之，断为阳明、厥阴合 并病。,有一医者在座，疑而问曰凡病涉厥阴，手足多厥逆，此证则手足甚温何也？,答曰此其所以与阳明 并病也，阳明主肌肉，阳明府中有热，是以周身皆热，而四肢之厥逆，自不能于周身皆热时外现也。况厥阴之 病，即非杂以阳明，亦未必四肢皆厥逆乎？,医者深韪愚言，与病家皆求速为疏方，遂为立方以下,生石膏（三两捣细）生杭芍（八钱）生怀山药（八钱）野台参（四两）白头翁（八钱）秦皮（六钱）天花粉（八钱）甘草（三钱）上药八味，共煎三盅，分三次温饮下。方中之义，是合白虎加人参汤与白头翁汤为一方，而又因证加他药也。白虎汤中,无知母者，方中芍药可代知母,也。盖芍药既能若知母之退热滋阴，而又善治下利者之后重也。,无粳米者，方中生山药可代粳米,也，盖山药汁浆浓郁，既可代粳米和胃，而其温补之性，又能助人参固下也，至于白