缺血性脑梗死医学幻灯片

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性脑梗死,脑卒中接诊流程,急诊病人,45,分钟内,完成,脑,CT,血常规,生化检查,凝血功能,规范记录,时间、生病体征,体格检查,诊断和处理,神经系统检查,（或,NIHSS,）,6,小时内,完成,溶栓治疗,（,rt-PA,或,尿激酶）,规范记录,适应症、禁忌症,24,小时内,完成,血管功能检查,（颈动脉超声、,TCD,等）,48,小时内,完成,抗栓治疗,（阿斯匹林,或氯吡格雷）,抗凝治疗,（明确房颤引起）,规范记录,适应症、禁忌症,住院期间,完成,评价吞咽困难并记录,检查血脂、处理并记录,严重瘫痪或卧床，有预防深静脉血栓措施并记录,有健康教育内容或制度，有实施记录,出院时,完成,继续规范使用阿斯匹林或氯吡格雷，有禁忌症需记录,平均住院日,21,天，住院费用,15000,元（自费除外）,特殊情况需要说明理由并记录,抗栓治疗,阿司匹林禁忌症：,对阿司匹林或水杨酸过敏；,胃十二指肠溃疡；,出血倾向（出血体质）,氯吡格雷禁忌症：,对氯吡格雷过敏,胃十二指肠溃疡,出血倾向（出血体质）,溶栓治疗,适应症：,1.,年龄,18,75,岁,2.,发病,6h,以内,急性缺血性卒中,无昏迷,3.,脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时,且比较严重,(NIHSS 7-22,分,),4.,脑,CT,已排除颅内出血,且无早期脑梗死,低密度改变及其它明显早期脑梗死改变,5.,患者或家属签署知情同意书,禁忌症,1.,既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血,近,3,个月有头颅外伤史,;,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,;,近,2,周内进行过大的手术,;,近,1,周内有不可压迫部位的动脉穿刺,2.,近,3,个月有脑梗死或心肌梗死史,陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外,3.,严重心,.,肾,.,肝功能不全或严重糖尿病者,4.,体检有活动性出血或外伤,(,如骨折,),的证据,禁忌症,5.,已口服抗凝药,且,INR,1.5;,(INR,称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间,(PT),和测定试剂的国际敏感指数,(ISI),推算出来的,INR=(,病人,PT/,正常对照,PT)ISI,48,小时内接受过肝素治疗,(aPTT,活化部分凝血活酶时间,超出正常范围,),6.,血小板计数,100,000/mm,2,血糖,2.7mmol/L(50mg),7.,血压,:,收缩压,180mmHg,舒张压,100mmHg,8.,妊娠,9.,不合作,治疗方法,1.,尿激酶,:100,万,IU-150,万,IU,溶于生理盐水,100/200ml,中,持续静滴,30min,2.rt-PA:,剂量为,0.9mg/kg(,最大剂量,90mg),先,10%,静脉推注,1min,其余剂量连续静滴,60min,滴完,注意事项,1.,将患者收到,ICU,或卒中单元进行监测,2.,定期进行神经功能评估,在静脉点滴溶栓,药物过程中,1,次,/15min;,随后,6h,内,1,次,/30min;,此后,1,次,/60min,直至,24h,3.,患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅,CT,检查,注意事项,4.,血压的监测,:,溶栓的最初,2h,内,1,次,/15min,随后,6h,内为,1,次,/30min,此后,1,次,/60min,直至,24h.,如果收缩压,185mmHg,或舒张压,105mmHg,更应多次检查血压,.,可酌情选用,B,受体阻滞剂,.,如拉贝洛宁、压宁定等,如果收缩压,230mmHg,或舒张压,140mmHg,，,可静滴肖普钠,5.,静脉溶栓后,继续综合治疗,根据病情选择个体化方案,注意事项,6.,溶栓治疗后,24,小时内一般不用抗凝、抗血小板药，,24,小时后无禁忌症者可用阿司匹林,300mg/d,，,共用,10,天，以后改为维持量,75-100mg/d,7.,不要太早放置鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管,治疗建议,1.,对经过严格选择的发病,3h,内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗,首选,rt-PA,，无条件采用,rt-PA,时。可用尿激酶替代,2.,发病,3-6h,的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格,3.,对发病,6h,以内的急性缺血性脑卒中患者，,在有经验和条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究,治疗建议,4.,基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽,5.,超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，,且会增加再灌注损伤和出血并发症，,不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗,抗凝治疗,适应证：（可考虑选择性使用抗凝剂）,1.,心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，,心肌梗死、附壁血栓、,左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中,2.,缺血性卒中伴有蛋白,C,缺乏、蛋白,S,缺乏、,活性蛋白,C,抵抗等易栓症患者；,症状性颅外夹层动脉瘤患者；,颅内动脉狭窄患者,3.,卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的,I Mw,预防深静脉血栓形成和肺栓塞,禁忌症,1.,凝血功能障碍伴出血倾向和出血症状,2.,有严重肝肾疾病,3.,高血压，血压,180/100mmHg,4.,活动性溃疡；外伤；先兆流产,5.,近期手术；妊娠和哺乳妇女,6.,急性细菌性心内膜炎,7.,肝素过敏；怀疑或确认的肝素诱导血小板减少症,深静脉血栓形成（,DVT),预防,深静脉血栓形成危险因素,深静脉血栓形成（,DVT),的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血流高凝状态。脑卒中后,DVT,可出现于发病后第,2,天，高峰在,4-7,天。有症状的,DVT,发生率仅有,2%,，瘫痪重、年老及心房颤动者发生,DVT,的比例更高,DVT,更重要的并发症为肺栓塞（,PE),，脑卒中后约,25%,的急性期死亡是由,PE,引起的,建 议,1.,对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视,DVT,及,PE,的预防；可早期做,D-,二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、核磁共振显影（,MRI,）等检查,2.,鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体,建 议,3.,对于有发生,DVT,及,PE,风险的患者可预防性的给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗。,对于已经发生,DVT,及,PE,的患者，应进行生命体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇静止痛等对症治疗,建 议,绝对卧床休息、避免用力；同时采用低分子肝素抗凝治疗,如症状无缓解、近端,DVT,或有,PE,可能性的患者应给予溶栓治疗,