第一章病案管理学概论

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一章病案管理学概论,掌握：,1.,病案信息管理的相关定义；,2.,病案信息管理工作的基本范畴；,3.,各级各类人员对病案形成及管理的责任。,熟悉：,1.,病案信息的作用；,2.,病案学术机构的性质及任务。,了解：,1.,病案的发展史；,2.,病案管理的发展趋势；,3.,病案信息管理教育的发展。,第一节病案与病案信息管理的定义,一、病案的定义,病案是有关患者健康状况的文件资料,，包括,病人本人,或他人对病情的主观描述和,医务人员,对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有,法律意义,的文书、单据。,记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。,病历与病案,病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门,(,急,),诊病历和住院病历。,病历归档以后形成病案。（,医疗机构病历管理规定,2014,年,1,月,1,日起施行）,严格的说，,病案,是,指已完成医疗活动的医疗记录,，,病历,是指在医疗过程中的医疗记录。,病案,的称谓不仅指,医疗记录,(medical records),，而是指更为广义的,健康记录,(health records),。,一份合格的病案应当能够准确回答,“,Who,”,（医疗对象是谁、由谁开医嘱、谁来执行医嘱,）、,“,What,”,（接受医疗的是什么疾病）、,“,Why,”,（为什么要采取此类医疗措施）、,“,Where,”,（医疗操作在什么地方进行）、,“,How,”,（医疗活动是如何进行的）、,“,When,”,（医疗活动什么时间进行）,病案除了能够回答上述问题外，还要强调记录的：,完整,性、,及时,性,、,准确,性,和,真实,性（,客观,）。,北京协和医院将,“,病案,”,与,“,专家,”,、,“,图书,”,合称为医院的,“,三宝,”,，,“,三宝,”,被协和领导认为是协和的立院之本,；,“,病案,”,作为,“,三宝,”,之一,，,“,是医院的一笔无价的财富,”,。,北京协和医院每年大约,有,50,余万份病案抽调使用,，包括临床医、教、研使用病案；再入院使用病案；商业、社会保险使用病案；公安、司法使用病案；医疗纠纷使用病案；为患者及其代理人复印病案；,其中科研病案使用每年大约,15,万份（次）。,二、病案管理与病案信息管理的定义,病案管理,：是指对病案物理性质的管理。,病案信息管理,是病案管理的更高阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。,病案管理学,与,病案信息学,也是两个可以混用的名称，准确的名称是,病案信息学,。,三、,病案信息学,一门学问,它是一个实用性的边缘学科。,研究对象,任务,人才培养,第二节 病案信息管理工作的基本范畴和作用,一、病案信息管理工作的基本范畴,(,一,),收集,病案实体管理是基础，病案实体收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础的基础。在这一过程中要强调掌握收集资料的,源头,。,对于门诊病案，,源头通常始于建卡中心或挂号室。因此，建卡中心和挂号室应作为病案科的一部分，这有利于工作流程的顺畅。,门诊病案的第二个收集信息处是新建病案处。,对于住院病案,，,工作流程应始于住院登记。,(,二,),整理,病案整理是指病案管理人员将收回的纷乱的病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，,形成卷宗,。,门诊病案,的整理主要将记录,按日期的先后顺序,排放、粘贴。,住院病案,的整理则分为,3,种排列方式：,其一是一体化病案,(integrated medical record,，,IMR),，即将病案记录完全按日期先后顺序排放；,不用。,第二种是按资料来源排列的病案,(source-oriented medical record,，,SOMR),；,现用,。,第三种为按问题出处排列的病案,(problem-oriented medical record,，,POMR),。,提倡用,。,病案整理过程包括,资料装订,，一般是书本式装订,(,左装订,),。应避免上装订方式。,(,三,),加工,加工是将资料中的,重要内容,转换为,信息,，一般是围绕着目标而设计需要收集的信息内容，手工加工的手段一般是采用,索引形式,，这种方式对深度信息提炼有一定困难。,目前我国病案信息管理加工主要是对病案首页内容的加工。,电子病案是发展方向。,(,四,),保管,保管是指病案入库的管理。,对病案库的环境有一定的要求。,管理体系。,较为理想的病案保管体系是：,单一编号,+,尾号排列,+,颜色编码,+,条形码,(,五,),质量控制,质量控制是病案科的一项重要工作，它通过查找质量缺陷，分析造成缺陷的原因，最终达到,弥补缺陷,的目的,(,提高服务效果、降低成本、增加效益等等,),。,病案质量监控包括,病案管理质量,与,病案内容（书写）质量管理,两部分。,病案质量监控通常采用：,PDCA,（戴明环）,病,案内容（书写）质量检查,，,从格式和医疗合理性等各方面进行监控。,监控包括,环节（实时）,质量监控,和,终末,质量监控,(,六,),服务,只有使用病案，才能体现其价值。,越是近期建立的病案，越是有价值的病案,(,特殊疾病、特殊人员,),，使用频率越高,（近,3,年内的病案使用频率最高）。,病案信息管理人员不得以任何理由来限制病案的合理、合法利用。,医疗机构也应当为病案的利用提供人力及物力保障，包括适当的空问和设备。,在病案资料的社会性利用方面有了较大的发展。,二、病案信息的作用,(,一,),医疗作用,（,备忘、守信,）,(,二,),临床研究与临床流行病学研究作用,（备考）,(,三,),教学作用,（备考）,(,四,),医院管理作用,（备考）,(,五,),医疗付款作用,（凭证）,(,六,),医疗纠纷和医疗法律依据作用,（,守信、备考,）,(,七,),历史作用,（备忘、备考）,三、各类人员与病案信息,(,一,),医院管理人员,(,二,),医务人员,(,三,),病案信息管理人员,(,四,),病人,第三节病案信息管理发展的历史回顾,一、中国病案与病案管理发展回顾,1.,医学发展历史与病案发展历史的轨迹是齐头并进的，有了医学便有了病案。,古代的石刻；,已知的我国最早的医学文字记录可追溯到,3500,年前的商代,（甲骨文）；,春秋战国时代简版帛；,纸张开始于西汉,现代病案管理：,1921,年,北京协和医院成立病案室为起点。,2.,病历书写的变化,中国,是个文明古国；,中国病案记载,有悠久的历史；,汉初著名医学家,淳于意,是写出比较完整病案第一人。,二、外国病案与病案管理发展回顾,Hippolrates,公元前,460,年,377,年，古希腊人，西方尊称为“医学之父”,是西方医学的奠基人，他是世界医学史上第一个用科学观点和方法书写病案的。,世界公认的第一个病案室是（,1897,年,）,美国波斯顿的麻省综合医院。,第一位病案管理员,Mrs Grace Whiting Myers,她是北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席（,1859,年,1957,年）。,第四节病案信息管理的发展趋势,一、广泛、深入地涉及医院经营管理,二、,涉及医疗纠纷和法律案件,三、由病案实体管理向病案信息管理方向发展,四、对传统纸张病案及索引的电子化加工,五、今后,10,年内对专业人才有强烈需求,第五节病案信息管理教育与学术组织,一、病案信息管理教育,(,一,),中国的病案信息管理教育,我国现代病案管理始于,1921,年北京协和医院,病案室；,1985,年,北京崇文区卫校,第一个正规教育的病案管理中专班；,1993,年,病案信息管理专业列入全国普通中等专业学校专业目录；,2000,年,首都医科大学燕京医学院开办首个医疗信息管理大专班；,2001,年,北京卫校第一个高等职业病案班。,2002,年,病案信息管理成人大专教育；,2005,年,卫生信息管理专升本教育。,病案信息管理,非正规教育始于,20,世纪,50,年代；,1981,年,北京协和医院病案科第一期病案管理学习班；,20,世纪,90,年代中期,病案管理培训班成为继续教育内容之一。,(,二,),外国的病案信息管理教育,1935,年美国,在,4,所,大型医院开展了病案管理专业教育，其中,Minnesota(,明尼苏达,),州的,圣,玛丽（,St.Mary,）医院,，成为,第一所授予病案学士学位的单位；,1994,年,的统计约有,230,所,大学或学院培养卫生信息管理人员，其中,约,50,所,院校能够授予学士学位，,180,所,院校可授予副学士学位（相当我国大专）。,美国和澳大利亚,的病案管理还设有,硕士和博士,教育；另加拿大、印度、以色列、新西兰、英国、德国、韩国等国家也有相应的病案管理教育；,美国病案继续教育,1975,年开始病案专业人员（注册病案管理员、注册病案管理技术员）每年要分别接受,15,个和,10,个学时的继续教育，否则将取消资格。,由于,电子病案,的迅猛发展，某些发达国家已经认识到病案专业教育的迫切性,。美国卫生信息学会提出，,2005,年以后,病案专业的,硕士,教育要作为病案的,基础教育。,二、病案信息管理学术组织,(,一,),中国医院协会病案管理专业委员会,(,二,),国际病案组织联合会,(IFHRO),二、病案信息管理学术组织,(,一,),中国医院协会病案管理专业委员会,1981,年,全国第一次病案统计会议，南京；,1982,年,中华医学会北京分会医院管理学会病案管理学组成立；,1988,年,成立全国病案学会；,1992,年,我国病案学会以“中华病案学会（,CMRA,）的名义”加入了国际病案组织联合会；,成为该组织第,18,个成员国。,(,二,),国际病案组织联合会,(IFHRO),1928,年,国际上第一个病案学术组织，“北美病案管理学会”成立；美国人为主，部分加拿大人参与；,1942,年,加拿大病案学会成立；,1948,年,英国病案学会成立；,1949,年,澳大利亚病案学会成立；,1952,年,澳大利亚全国性学会成立；,1952,年,英国,，第一届国际性病案学术会议召开，,9,个国家,参加，国际病案学会,每,4,年,召开一次；,1968,年,国际病案组织联合会,成立；,2004,年,美国第,14,届病案会议决定，今后,每,3,年,开一次学术会；,目前,会员国,达,20,个,。,作业,病案、病历和电子病案,病案的特点、作用和价值,病案管理和病案信息管理,病案管理部门的基本任务,病案的发展历史和趋势,病案信息管理的学术组织,