无创机械通气在临床中的应用

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无创机械通气在临床中的应用,NIPPV,与,IPPV,NPPV,改善患者的通气和换气,呼吸衰竭早期干预的主要选择,无需气管插管或切开,避免人工气道的并发症,NPPV,与,IPPV,互补作用,IPPV,是,NPPV,失败后的补救措施,NIPPV,的通气模式,持续气道正压通气（,CPAP,）：,整个通气由自主呼吸完成，可维持气道开放和防止肺泡萎陷，改善氧合和防止大气道阻塞,缺点：依从性差,双水平正压通气（,BiPAP):,自主呼吸通气模式（,S),和后备控制通气模式（,T),吸气压力,IPAP,、呼气压力,EPAP,和后备通气频率的参数,克服了自主呼吸和控制通气不能并存的缺点，人机协调程度高,IPAP/EPAP,从低水平开始，患者耐受性较好,NIPPV,的临床应用,AECOPD,及,COPD,稳定期（极重度）,急性心源性肺水肿,急性肺损伤,/ARDS,哮喘急性发作,睡眠呼吸暂停综合征,NIPPV,需要注意的问题,口鼻面罩与患者接触部位的漏气量过大导致人机对抗,人机协调性：胸廓运动与呼吸机送气的协调性,是否减少了辅助呼吸肌的参与,呼吸困难是否缓解,呼吸频率减少,胸廓起伏、肺部呼吸音变化,SpO2,和血气是否改善,与患者交流和沟通,注意与患者及家属沟通,行,NPPV,的必要性,可能出现的问题：面部不适、腹胀、,胃肠反流,强调早期连续使用的重要性,及时咳出痰液,呕吐时及时取下面罩,NIPPV,治疗失败的指征,意识不清或烦躁不安,不能清除分泌物,无法耐受,血液动力学不稳定,氧合功能恶化,二氧化碳潴留加重,1,4h,血气分析无改善,(PaCO2,下降,16%,PH,7.3,，,PaO2,60mmHg,）,无创机械通气在,AECOPD,中的应用,COPD,的临床病程,COPD,活动能力下降,疾病进展,死亡,活动受限,健康状况下降,呼出气流受限,气体陷闭,过度充气,呼吸困难,健康相关生活质量下降,运动耐量下降,急性加重,肺功能：,FEV1,AECOPD,的病理生理改变,过度充气和气体陷闭,呼气流速下降导致气急加重,通气,/,血流比例严重失调导致严重低氧,AECOPD,的症状,咳嗽加剧,痰量增加、颜色改变、性状改变,气促加重，伴胸闷、喘息,发热、全身不适、精神改变、神志改变、疲乏、下肢,水肿,神志改变是病情恶化的主要指标,加重程度的评估,病史,体征,FEV1,的严重度,使用辅助呼吸肌,加重或新症状持续时间,胸壁矛盾运动,加重,/,住院次数,紫绀,并发症,外周水肿的加重,目前治疗方案,血液动力学不稳定,右心衰竭的体征,清醒程度下降,AECOPD,的机械通气,无创正压通气,有创,-,无创序贯通气,有创机械通气,无创机械通气,应用指征：,中,-,重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸,出现胸腹矛盾运动,中,-,重度酸中毒（,PH,7.35,）,/,和高碳酸血症（,PaCO2,6KPa,45mmHg),呼吸频率,25,次,/,分,无创机械通气,排除标准：,呼吸抑制和停止,心血管系统不稳定（低血压、心率失常、心肌梗死）,神志障碍及不合作者,易误吸者（吞咽反射异常、严重上消化道出血）,痰液粘稠或大量分泌物,近期有面部或胃食管手术,头面部外伤、固有的鼻咽部异常和极度肥胖,烧伤,严重的胃肠胀气,有创,-,无创序贯治疗,AECOPD,采用有创机械通气后，呼吸衰竭有所缓解，但未达到撤机标准时，在早期撤机代以,NIPPV,序贯条件,感染为诱发因素者，以“肺部感染控制窗”做为转换的切点,非感染因素诱发者，明确诱发因素后及早转换,一般情况差和生命体征不稳定者，则在情况好转时改用,肺部感染控制窗,建立,人工气道,有效地引流,痰液及合理应用,抗生素,支气管,-,肺部,感染较为,迅速地得到,控制,临床表现,为痰液量减少，痰色转白，体温下降，白细胞,计数低,影像学表现为肺部渗出影明显消退,BiPAP,治疗,COPD,的优点,操作简便，容易开机撤机,不损害上呼吸道防御功能、减少插管所致的呼吸机相关性肺炎,避免插管所致声门开放所致的误吸,减少开放气道护理的难度,患者处于自然状态，不影响进食,及早应用降低费用，逆转病情恶化,对循环系统影响小,无创机械通气在心源性肺水肿的应用,急性心源性肺水肿,应用,NIPPV,的指征,经药物治疗和氧疗后仍有呼吸困难和低氧血症,RR30,次,/,分,SaO2,90%,有较强的自主呼吸,血液动力学稳定,有较好的佩戴和合作能力,及早主动应用,急性心源性肺水肿,无创通气：,EPAP 6,10cmH2O,IPAP 815cmH2O,有效的指征：,低氧改善、临床症状改善、呼吸及心率减慢、血压恢复,急性心源性肺水肿,但有时需要建立人工气道,严重的心律失常,严重低氧血症,出现高碳酸血症,严重合并症,无创通气在,ALI/ARDS,中的应用,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,全身炎症反应综合征是由各种损害引起全身炎症反应的一种临床过程,急性肺损伤（,ALI,）的概念是在于强调肺损伤的临床动态变化过程,，包括从轻度到重度的病理生理过程，重,度,ALI,被,定义为,ARDS,ALI/ARDS,的病理生理改变,肺间质和肺泡的水肿（透明膜）,肺泡和小气道的陷闭,正常,30%,40%,陷闭,20%,30%,实变,40%,50%,肺内动静脉分流伴通气血流比例失调，导致呼吸窘迫和顽固的低氧血症,由于心源性以外的肺内外原因导致的急性进行性的呼吸困难,2003.04.17,Opening pressures,Normal,Small airway,collapse,Alveolar,Collapse,(reabsorption),0,10-20cmH,2,O,20-30cmH,2,O,Opening pressures,ALI/ARDS,的,NPPV,应用指征,患者清醒合作，病情相对稳定,无痰或痰清除能力好,无多脏器功能衰竭,简化急性生理学评分（,SAPSII,34),NIPPV,治疗,12h,后氧合指数,175,ARDS,机械通气参数的调节,PEEP:812cmH2O,改善肺泡和肺间质水肿使陷闭的肺泡扩张，改善换气,保持功能残气量和增加肺顺应性,减少肺血流总量,改善氧合,ARDS,机械通气参数的调节,小潮气量（,VT 6-8 ml/Kg,）,保护性肺通气策略,呼吸频率：,25,30,次,/,分，过低不符合呼吸生理，过高氧耗量增加，增加肺,损伤,吸呼比,1:1,，反比通气,无创机械通气在哮喘急性发作中的作用,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大,汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动,及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,PH,降低,基本评估,起始治疗,再次评估,中度发作,严重发作,疗效良好,1-2h,疗效不完全,1h,内疗效差,出院回家,住院治疗,住重症监护病房,改善,没有改善,哮喘急性发作的治疗策略,哮喘急性发作期,(,重度,),的治疗,氧疗,建立静脉通道，纠正脱水,药物,:2,受体激动剂、,氨茶碱、抗胆碱能药物,糖皮质激素,:a,早期,b,足量,c,静脉给药,d,短程,纠正酸碱平衡和电解质紊乱,控制感染,并发症的治疗,:,气胸和纵隔气肿,粘液痰栓,辅助通气治疗急性呼吸衰竭,哮喘急性发作时无创通气,药物治疗效果不佳,呼吸肌疲劳,意识清醒合作者,哮喘急性发作时无创通气,改善呼吸肌疲劳,降低呼吸功和氧耗,迅速提高,PaO2,和,SaO2,，有效降低,PaCO2,，改善呼吸困难,必须结合药物等治疗,对于痰多不易排出或气道压力高者尽早有创机械通气,