小儿先心病液体治疗及凝血问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,小儿先心病手术液体治疗及凝血问题,2,制定合理的液疗方案,小儿生长发育,先心解剖畸形、分流、异常通路,病理生理特点,心肺转流（低温、稀释、流量）,3,术前访视,检查并设计开放动静脉 血管部位,复杂畸形准备术中心房测压管,对右左分流，警惕反常性气栓（冠状，脑动脉）氧化亚氮吸入麻醉不宜,紫绀、低氧血症、红细胞增多症、血粘稠度高,小婴儿发育营养不良，低钙血症,4,小儿体液平衡特点,体液与体重比例较大，年龄愈小体液总量相对愈多，主要是间质液量比例高，易出现间质水肿。,体表面积大，呼吸较快,水交换率快,小婴儿肾排钠、排酸、产氨能力差,5,不同年龄的体液分布（占体重的）,年龄,体液总量（,%,）,细胞外液（,%,）,细胞内液（,%,）,血浆,间质液,足月新生儿,78,5,38,35,1,岁,70,5,25,40,2,14,岁,65,5,20,40,成人,60,5,15,40,6,小儿每日水的需要量,（按年龄）,年龄,需水量（,mlkg,1,d,1,）,mlkg,1,h,1,1,岁,120,160,5,6.5,1,3,岁,100,140,4,5.5,4,9,岁,70,110,3,4.5,10,14,岁,50,90,2,3.5,7,小儿生理需要液量简易计算（按体重,kg,）,体重,24,小时输液量（,ml,）,10 kg,部分,)50 ml/kg,20 kg,1500 ml+(10 kg,部分,)20 ml/kg,8,新生儿及婴儿,体内钙离子传输系统不成熟,发育营养低下者常伴低钙血症,血钙对循环系统和凝血机制的重要作用,围术期检测血钙、必要的纠正,9,婴幼儿心肺转流（,CPB,）特点,心肺机预充液量与血容量比例大于成人,血液稀释影响：,HCT,HCT,稀释极限,稀释性凝血因子降低,水潴留,CPB,流量高，血小板破坏,10,对策,心肺机预充和红细胞,监测,HCT,超滤及利尿药排除过多水分,DHCA,深低温,15,20,、停转流,deep hypothermia circulation arrest,11,肝素抗凝与拮抗,肝素抗凝效果取决于,ACT,检测（正常,72,126s,）,抗凝后应维持,400s,（,350,450s,）,生后,1,周内新生儿对肝素高度敏感，以后呈进行性减退，,3,岁与成人反应相同,12,鱼精蛋白新生儿用量较大随年龄而减少剂量，新生儿鱼精蛋白用量达,4 mg/kg,小婴儿因器官功能发育不完善，,CPB,深低温循环暂停使肝素清除减慢,拮抗后仍需监测,ACT,判定拮抗效果,机内残余血再输应加用相应剂量鱼精蛋白,13,CPB,和凝血障碍,CPB,后凝血障碍小儿多于成人,紫绀型先心低氧血症影响,PLT,功能，使出血时间延长,19,先心小儿术前有,PT,及,PTT,（部分凝血酶时间）延长,先心心衰肝淤血影响维生素,K,依赖凝血因子合成，新生儿心脏手术属出血高危,14,复杂畸形、长时间,CPB,、深低温、停循环使围术期出血,心肺机预充使凝血因子浓度稀释,15,对策,抑肽酶（,Aprotinin,）,丝氨酸蛋白酶抑制剂,抑制纤溶、激活,PLT,、抗炎症介质,减少出血，减少术后通气支持时间,小儿过敏反应发生率 低（,1.2,VS 2.7,）,试验剂量，抗组胺药,CPB,结束时超滤、排水,（改善,PLT,及凝血功能）,16,血液保护,减少同种异体输血,心肺机无血预充,术前急性等容稀释（先采者后输）,手术野出血回收,吸引、收集、抗凝、洗涤、过滤、稀释,回输,17,肝素拮抗后渗血、出血倾向的处理,原因：,肝素拮抗不足,测定,ACT,血小板减少,BPC,凝血因子不足,测定,PT,外源性凝血因子（,F ,）,APTT,内源性凝血因子系统（,F ,）,纤溶,DIC,及纤溶指标,18,试管法凝血、纤溶快速测定,2,5ml,普管,4,8min,血块形成,凝血因子正常,血块形成后溶解,纤溶,19,成分输血的选择,出血扩容,平衡盐液（红血球取决于,HCT,），,FFP,不宜,FFP,补充凝血因子,冷沉淀物,（,F,，,，,）,凝血酶原复合物,（,F,，,，,，,VitK,依赖因子）,20,rFa,全身,止血作用,凝血因子,不足,血小板,异常,单个因子,急性,出血,外科,出血,大量,输血,心肺,转流后,消化道,颅内,出血,多种,凝血因子,不足,PLT,功能异常,BPC,21,凝血模式,组织因子,TF,激活的,F,（,Fa,）复合物,激活,F,凝血酶原（,F,）,凝血酶,纤维蛋白凝块,22,小儿,rF,半衰期短（小儿,1.3h VS,成人,2.7h,），清除率快，创伤及手术病人最大量,200 g,kg,1,23,术毕转送交班,出入量（晶、胶、血制品）,出量应包括超滤透析出液量,术中最后一次检测异常资料,（血气、电解质、血钙、,HCT,）,输液（药）及血管活性药剂量,输液、测压、引流管道,24,凝血障碍监测要求,快速分析原因（凝血因子血小板纤溶）,提示成分输血及药物针对性治疗,二种新的凝血功能监测仪器：,1.,凝血弹性图仪,2.,凝血和血小板功能分析仪,25,凝血弹性图（,TEG,）,Thromboelastography,图形，数字量化,凝血弹性图仪（美：,Haemoscope Co.,）,动态分析：,凝血形成（速度，硬度及稳定性）,凝血块溶解（纤溶）,26,TEG,参数,R:,凝血反应时间,K:,形成血凝块所需时间,凝血速度,Alpha,角度（,）：血凝块形成速率，与,K,值密切相关,MA:TEG,最大振幅反映血凝块强度及稳定性,A60,：,MA,后,60min,，血凝块的溶解或退缩,27,TEG,用于凝血功能（障碍）监测的意义,血小板功能（,MA:PLT,）,凝血因子不足（,R,值：,FFP,）,(K,值：冷沉淀物,Cryo),纤溶,：（,A60,与,CI30,：抗纤溶药,EACA),28,凝血和血小板分析仪（,SA,）,Sonoclot,Coagulation&Platelet function Analyzer,分析血凝过程粘、弹性的阻力变化,Sonoclot,标记曲线图,29,分析,Sono-,曲线,第一阶段延长,凝血因子缺乏,-FFP,肝素拮抗不足或鱼精蛋白过量,第二阶段延长,FI,不足,-FI,或,Cryo,肝素残余,第三阶段延长（血块收缩期）,血小板功能,第四阶段,纤溶,30,31,32,33,34,35,36,谢 谢,