第十一节上消化道大出血课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十一节 上消化道大出血病人的 护理,（upper gastrointestinal hemorrhage）,第十一节 上消化道大出血病人的 护理（upper,1,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血下消化道出血,2,上消化道出血,系指,屈氏韧带,以上的消化道,出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝胆,胰腺,食管,十二指肠,上消化道出血上消化道出血胃肝,3,上消化道大量出血,出血部位：,Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过,1000ml,或,循环血量的,20%,。,临床表现：,呕血、黑粪,、,急性失血性周围循环衰竭,。,上消化道大量出血出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：食,4,（一）上消化道疾病,1、食管疾病,2、胃十二指肠疾病,：,消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致,食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,病 因,（Etiology）,（一）上消化道疾病1、食管疾病（三）上消化道邻近器官或组织,5,食管溃疡,食管炎,食管溃疡食管炎,6,食管癌,食管异物损伤,食管癌食管异物损伤,7,胃角溃疡,胃体溃疡射血,胃角溃疡胃体溃疡射血,8,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡出血,9,胃癌,胃癌,10,急性胃粘膜病变,胃毛细血,管扩张症,急性胃粘膜病变胃毛细血,11,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病,12,食管静脉曲张,食管静脉曲张,13,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,14,门脉高压性胃病,门脉高压性胃病,15,病 因,（Etiology）,（三）上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃,或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,病 因 （Etiology）（三）上消化道邻近器官或组织,16,（四）全身性疾病,1、血管性疾病,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,病 因,（Etiology）,（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3,17,常见的出血病因,：,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,常见的出血病因：,18,Clinical presentation,临床表现,1、,呕血,与,黑粪,：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快，亦可有呕血,。,Clinical presentation临床表现1、呕血与,19,呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁,肠内硫化物,硫化铁,Clinical presentation,临床表现,呕血多呈咖啡色血红素 胃酸 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而,20,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、,唇发 绀、呼 吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,Clinical presentation,临床表现,2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率,21,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,临床表现,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。临床表现,22,3、发热：,34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变,肾衰竭,临床表现,5、血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,3、发热：38.5持续35天4、肠源性氮质血症34天,23,1、胃镜检查,:,出血后2448h内急诊内镜检查,实验室及其他检查,1、胃镜检查:出血后2448h内急诊内镜检查实验室及其他,24,实验室及其他检查,2、化验,：,血常规、血尿素氮、肝功等,3、钡剂,：,在出血停止后且病情稳定数天后进行,4、其他,：,选择性动脉造影,适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者,5、吞线试验,：,不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者,可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹,及其部位，可以估计活动性出血的部位。,实验室及其他检查 2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等,25,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快,（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）,（3）Hb 6,是,促,进血小板聚集和血浆凝血功能,的有力措施。,H,2,受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（1）药物治疗,抑制胃酸分泌药,抑制胃酸分泌药止血机制,28,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,30 50ml Q12h,出血控制后改Q46h,出血停止12小时后停药。,去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，,局部止血药,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid30 50ml Q,29,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克,（二）止血措施,1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施,2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,（2）三腔二囊管压迫止血,（3）内镜直视下止血,（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）,（1）药物止血,用于药物治疗无效时的暂时止血，,以争取时间进行其他有效治疗。,治疗要点（一）迅速补充血容量，纠正休克（2）三腔二囊管压迫,30,血管加压素（vasopressin）,生长抑素（somatostatin）,8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide,）,14肽天然生长抑素,（1）药物止血,作用,：,收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸,收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便意,收缩子宫平滑肌-引起流产、早产,血管加压素（vasopressin）生长抑素（somat,31,主要护理诊断/护理问题,1、,体液不足,与上消化道大量出血有关。,2、,恐惧,：与突然大量出血有关。,3、,有窒息的危险,：与血块吸入有关,4、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,。,主要护理诊断/护理问题1、体液不足 与上消化道大量出血有关,32,护理措施,（一）一般护理,1、休息与体位,大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高,保持呼吸道通畅，吸氧,严重呕血,或呕血伴有剧烈呕吐者，应,暂禁食，止血后12天进食流质饮食。,小量出血,，摄少量,温凉流质食物,，然后过渡到软食。,2、饮食,护理措施（一）一般护理大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持,33,护理措施,（二）病情观察,病情观察要点,：,1、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；,2、神志；,3、生命体征；,4、每小时尿量；,5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；,6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。,护理措施病情观察要点：,34,1、出血量的估计,（1）根据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,250300ml/次,5070ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400500ml,（二）病情观察,护理措施,1、出血量的估计（1）根据临床表现粪便隐血（）黑粪呕血全身,35,护理措施,（二）病情观察,（2）有无周围循环衰竭情况,体位变化：平卧坐位,1520mmHg、P10 次/分,示血容量明显不足，需紧急输血,。,120次/分,，伴休克表现,示严重大量出血,，需积极抢救。,护理措施（2）有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧坐位,36,出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：,（1）,呕血、黑粪,情况：,反复呕血，或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进,。,（2）,周围循环衰竭,表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。,出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：（1）呕血,37,（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，,网织,红细胞持续增高,。,（4）BUN：,持续或再次升高,（在补液和尿,量足够的情况下)。,出血是否停止的判断,(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如,不见脾恢复肿大,提示,出血未止,。,（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（,38,（三）三腔气囊管压迫止血期的护理,1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整,2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊,进入食道下端，挤压心脏，应适当调整,3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将,气囊口放开或剪除三腔管放出气体,4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起,吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜,5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气1530分钟同时放松牵引，,以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死,6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后,再注入，以免误入气囊，发生意外,（三）三腔气囊管压迫止血期的护理1）经常抽吸胃内容物如新鲜血,39,护理措施,（四）,心理护理,关心、安慰病人,解释各项检查治疗措施，,听取病人及家属的提问，以减轻疑虑,护理措施关心、安慰病人解释各项检查治疗措施，,40,护理措施,（五）,健康指导,饮食指导,生活指导,疾病知识指导,指导识别出血征象及应急,护理措施饮食指导,41,实验病例分析,病人张，男，54岁，呕血1天，量约300ml入院。,病人既往有乙肝病史20年。,入院查体：T37,P110次/分,BP：90/60mmHg,R22次/分。,一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：,1、该病人呕血的原因？,2、主要护理诊断,3、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理,实验病例分析 病人张，男，54岁，呕血1天，,42,实验病例分析,病人李，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后34小时及夜间出现，进食可缓解。2日来解柏油样便6次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压80/50mmHg，P120次/分，急送急诊室。请思考下列问题：,1、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？,2、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？,实验病例分析病人李，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛,43,