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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死诊治新理念,主要内容,一、心肌梗死的定义,二、心肌梗死的生物标志物检测,三、心肌梗死的临床分类,四、心肌梗死的心电图检测,五、,ST,段抬高与非抬高心梗的诊断及,治疗模式,一、心肌梗死的定义,历史演变,2000 年第一版“全球心肌梗死新定义”问世,2007 年心肌梗死再定义,2012 年8 月在ESC 年会上公布第三次全球心肌梗死定义,2012,年急性心肌梗死定义：,急性心肌梗死定义,为由于长时间心肌缺血导致的心肌细胞坏死。,急性心肌梗死的标准,1）测量升高或降低的心脏生物标志物（首选肌钙蛋白）水平至少有一项超过99%参考值上限以及至少包含以下一种情况：,a.心肌缺血症状。,b.新出现的或推测的明显的ST-T段改变或左束支传导阻滞。,c.心电图出现病理性Q波。,d.新出现的存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据。,e.血管造影或解剖发现冠状动脉内血栓。,2）有心肌缺血症状及新出现的缺血性心电图改变或新出现的左束支传导阻滞，但是在心脏生物标志物获得前死亡或在心脏生物标志物水平尚未升高前死亡的心源性死亡。,急性心肌梗死的标准,急性心肌梗死的标准,3）肌钙蛋白基线水平正常（小于99%参考值上限）但在 PCI后升高大于,5倍,99%参考值上限 或 肌钙蛋白基线水平升高，平稳或下降时PCI后肌钙蛋白水平升高大于,20%,。此外，需要存在如下任何一项，可诊断,PCI相关的心肌梗死,：,（1）提示心肌缺血的症状；,（2）新发的缺血性ECG改变或新发的LBBB；,（3）血管造影见一条主要冠脉或一条边支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；,（4）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。,急性心肌梗死的标准,4）有心肌缺血并且有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项值超过1倍99%正常参考值上限的患者，可通过冠状动脉造影或尸体解剖诊断,支架内血栓相关的心肌梗死,。,急性心肌梗死的标准,5）肌钙蛋白基线水平正常（不超过99%正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过,10倍,99%正常参考值上限。同时有：新的病理性Q波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项，均可诊断为,CABG相关心肌梗死,。,既往心肌梗死诊断标准,以下任何一种情况都可以诊断为既往心肌梗死：,在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状的病理性Q波。,在没有非缺血原因的情况下，表明一个区域心肌变薄且不能收缩，有活力的心肌损失的影像证据。,既往心肌梗死的病理学发现。,二、心肌梗死的生物标志物检测,肌钙蛋白,在,2012,版定义中，特别强调心肌坏死标志物的敏感性和特异性。,心肌梗死的诊断主要根据,cTn,（,I or T,）,在不能测定,cTn,的情况下，,CKMB,可以作为替代指标,心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高,与原发性心肌缺血相关的损伤,斑块破裂,冠状动脉腔内血栓形成,与供需不平衡心肌缺血相关的损伤,过速,/,过缓型,心律失常,主动脉夹层或重度主动脉瓣病变,肥厚性心肌病,心源性、低血容量性或败血症性休克,严重呼吸衰竭,重度贫血,伴或不伴左室肥厚的高血压,冠脉痉挛,冠脉栓塞或血管炎,没有明显,CAD,的冠脉内皮功能不全,与心肌缺血无关的损伤,心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器休克,累及心脏的横纹肌溶解,心肌炎,心脏毒性药物如蒽环类药、赫塞汀,多因素或不确定的心肌损伤,心力衰竭,应激性心肌病,重度肺栓塞或肺动脉高压,败血症和危重,症,患者,肾功能衰竭,严重的急性神经疾病如卒中、蛛网膜下腔出血,浸润性疾病如淀粉样变性、结节病,紧张的运动,心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高,三、心肌梗死的临床分类,1型心肌梗死,自发型心肌梗死与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层，伴有一支或多支冠状动脉管腔内血栓并引起心肌供血减少和远端血小板栓塞导致心肌细胞坏死有关。患者可以有严重的冠状动脉疾病；但是偶尔在冠脉造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病，甚至没有冠状动脉疾病，尤其在女性患者。,2型心肌梗死,非冠状动脉疾病引起心肌氧供和（或）需求间失衡导致心肌损伤或坏死的情况：冠状动脉内皮功能紊乱、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、快速或慢速心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压或伴或不伴左室肥大的高血压。,3型心肌梗死,提示心肌缺血和推测新的缺血性,ECG,改变或新的,LBBB,有症状的心脏死亡，但死亡发生在获得血液样本之前、在心脏生物标志物升高之前或在罕见的情况下，没有采集到心脏生物标志物。,4a型心肌梗死（PCI 后48 h 内）,PCI相关的MI是根据是：对于cTn基线值正常(5 x99URL；或基线值是升高的和是稳定或逐步下降的患者，其cTn升高20。,此外，需要存在如下任何一项：（1）提示心肌缺血的症状；或（2）新发的缺血性ECG改变或新发的LBBB；或（3）血管造影见一条主要冠脉或一条侧支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；或（4）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。,诊断依据：1/2+1/4,4b型心肌梗死,有心肌缺血伴有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项超过正常上限第99%百分位时，冠状动脉造影或尸检显示支架内血栓形成。,0 30 d 发生的定义为“早期”，31 d 至1 年为“晚期”，1 年以上为“极晚期“。,5型心肌梗死在（CABG 术后48 h 内）,肌钙蛋白基线水平正常（不超过99%正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过,10倍,99%正常参考值上限。同时有：新的病理性Q波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项,四、心肌梗死的心电图检测,ST,段改变重要性,是,AMI,早期心肌缺血损伤表现,是,AMI,早期分型、指导治疗依据,是,AMI,定位和相关动脉分析依据,急性心肌缺血（在无左室肥厚和LBBB的情况下）的ECG表现：,ST-,段抬高,在两个相邻导联的,J,点处新发的,ST-,段抬高，切点：除了,V2-V3,导联外，所有导联,0.1mV,，而对下述情况应用不同的切点：对,40,岁的男性,0.2 mV,；对,1,时,T,波倒置,0.1mV,。,ST段抬高的标准,两个相邻导联J点新出现的ST段抬高：,在男性和女性除V2V3导联以外所有导联0.1 mV,在40岁的男性，V2V3导联0.2 mV；,在1的两个相邻导联T波倒置0.1 mV。,与既往,MI,相关的,ECG,改变,在,V2-V3,导联出现的,0.02,秒的任何,Q,波或,V2-V3,导联出现的,QS,复合波。,在,I,II,aVL,aVF,或,V,1,V6,导联以相邻导联组,(I,aVL;V1,V6;II,III,aVF),a,中任何两个导联上出现的,0.03,秒和深度,0.1mV,的,Q,波或,QS,复合波。,在没有传导阻滞的情况下，在,V1-V2,导联,R,波,0.04,秒和,R/S1,，伴有一致的正向,T,波。,a:对补充导联V7-V9应用相同的标准,影响心肌梗死心电图诊断的情形,假阳性,早复极,LBBB,预激综合征,J,点抬高综合征如,Brugada,综合征,心包,/,心肌炎,肺栓塞,蛛网膜下腔出血,代谢紊乱如高钾血症,心肌病,导联接反,胆囊炎,持续幼稚型,T,波,心前,ECG,电极位置不良,三环类抗抑郁药或吩噻嗪类,假阴性,有,Q,波及,/,或持续性,ST,段抬高的既往,MI,右室起搏,LBBB,五、,ST,段抬高与非,ST,段抬高心梗的治疗模式,1.,诊断提前，治疗提前（药物或介入）,2.,不仅定性，而且定量,（,1,）,ST,段抬高型：红色血栓，完全闭塞,（,2,）非,ST,段抬高型：白色血栓，非完全闭塞,3.,为治疗提供指导意见：,红色血栓：积极溶栓,白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板,ST,段抬高或非,ST,段抬高心梗分型的临床意义,STEMI,再通治疗是关键,血管水平再灌注治疗,STEMI,再通治疗是关键,心肌水平再灌注治疗,1.,介入器材,冠脉血管远端保护装置,斑块旋切和血栓抽吸装置,2.,药物,GP,ba,受体,拮抗剂,血管扩张剂,NSTEMI,实施分层施治,1.,根据,GRACE,评分，极高危患者需紧急,PCI,中高危实施早期冠脉介入治疗,2.,对于已经稳定或药物能够稳定病情的，可不必急诊,PCI,，择期更安全。,
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